經恥骨聯合途徑修複男童外傷性後尿道狹窄

　　男童外傷性後尿道狹窄雖不多見，但治療比較棘手。由于兒童不配合，使尿道擴張難以實施。采用成年人的手術方法效果不佳，所以選擇一種療效肯定的手術方法就顯得更加重要。兒童尿道管腔較細，所以修複尿道時對解剖複位要求更準确。但兒童愈合能力強，經恥骨聯合途徑，并不會帶來骨盆的愈合問題。我們從1992年以來，共對12例男童施行了經恥骨聯合途徑後尿道吻合術，随訪1～5年，效果滿意，報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料:本組12例，年齡4～13歲，平均8歲。均爲骨盆骨折合并後尿道斷裂。其中3例合并小腸破裂，而急診行小腸修補和尿道會師術。1例合并右股骨粉碎性骨折而急診行右股骨中段截肢術和尿道會師術，餘均施行尿道會師術。受傷到本次手術時間34～72d。手術時均佩帶恥骨上膀胱造瘘管。術前尿道造影均顯示尿道膜部狹窄，狹窄長度0.4～1.7cm。

　　1.2　手術方法:患者取仰卧位、臀部墊高，髋關節過伸15°、外展30°采用基礎加硬膜外麻醉或全身麻醉。拔除膀胱造瘘管，徹底清洗下腹及會皮膚，然後常規消毒鋪巾。在瘘口和之間切開皮膚，有時需要向上延長切口，但要注意不要損傷腹膜，通過瘘口插入膀胱一小指，可以很容易地将膀胱前壁和頂壁進行适當遊離并顯露。同時恥骨聯合的後面也獲顯露。切斷懸韌帶，幫助顯露恥骨聯合的前面。用伸入尿道内口的手指結合從尿道外口插入的尿道探子，進一步确定尿道狹窄的部位和長度。用咬骨鉗咬除恥骨聯合的時候，注意不要損傷正常的尿道。徹底咬除恥骨聯合後，可以得到一個寬約1cm的手術通道，尿道前壁也得到足夠顯露。用骨臘對骨創面止血。切開狹窄段尿道前壁到正常尿道止。所謂狹窄段尿道均爲一些瘢痕組織，很少存在實際意義上的尿道組織，所以可以切除或保留。重要的是找到正常的尿道斷端。将尿道斷端遊離0.5～1cm，互裁剪成斜面用4-0Dexon線行端端吻合。先縫合尿道後壁3針，線結打在尿道内，插入适當的尿管後，再縫合側壁和前壁，線結打在尿道外。完成尿道吻合後，縫合膀胱，不做造瘘。置恥骨後負壓引流管，另戳孔從切口旁引出體外。絲線縫合恥骨膜，最後縫合腱膜、皮下和皮膚，結束手術。手術時間4～5h，術中輸血200～500ml。

　　1.3　術後處理與治療結果:術後常規使用抗生素，加強營養，骨盆打腹帶，注意保持尿管和引流管通暢。一般恥骨後引流管于術後3～5d停止引流物流出後，即可拔除。尿管于術後2周拔除，然後自行排尿。1例因尿道吻合口漏尿，于術後3周停止漏尿後才拔除引流管，該例患兒于術後4周拔除尿管自行排尿。全部患兒排尿通暢，6例出現立位時失禁，2周左右自愈。

　　2　讨論

　　經恥骨聯合途徑修複外傷性後尿道狹窄于1962年由Pierce首先報道，由于能在直視下吻合尿道，所以取得了很好的療效。但創傷大、出血多和術後并發症多等缺點，限制了該方法的普遍采用。尤其是上世紀末，随着腔内泌尿外科的出現，後尿道狹窄的治療，很少再使用該途徑。但兒童尿道較細，使用腔内技術比較困難。兒童尿道鏡價格昂貴，經濟效益和普及程度都比較差，所以兒童後尿道狹窄的治療很難像那被腔内技術替代。1995年，黃澄如等報道經恥骨及會陰聯合修複男童複雜性外傷性後尿道閉鎖，顯示了經恥骨聯合途徑修複男童外傷性後尿道狹窄的重要意義。手術中我們沒有采用骨鑿、骨鋸等暴力工具，而使用咬骨鉗輕柔地逐漸咬除仍爲軟骨的恥骨聯合，尤其當接近膜部尿道時，需要更加小心，不能硬拉纖維組織，而用剪刀剪斷，以免增加對正常尿道的手術損傷。我們也不保留部分恥骨聯合，這樣可以縮短尿道長度，減少吻合口的張力。由于該手術不同程度地損毀了尿道外擴約肌的功能，術後控尿完全依靠尿道内擴約肌，所以強調一定要保護好膀胱頸部。由于充分注意了上述幾點，本組患兒全部治愈，控尿正常，效果滿意。