前列腺術後尿道狹窄的臨床分析

　　良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見病，SPP和TURP是目前常用的治療方法。我院1997年1月～2006年12月共手術治療BPH638例(SPP402例，TURP236例)，其中29例發生尿道狹窄，共占4.5%，現總結報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料　本組29例，年齡54～91歲，平均68歲。發生尿道狹窄時間1個月内13例，1～3個月6例，3個月後10例。經詢問病史、查體、尿道探子檢查、尿道造影、尿道膀胱鏡檢查确診。SPP共402例，術後發生尿道狹窄21例，占5.2%；TURP共236例，術後發生尿道狹窄8例，占3.4%。其中開放手術組後尿道狹窄10例，頸口後唇擡高4例，前尿道狹窄2例，後尿道閉鎖1例，膀胱頸攣縮2例，腺體殘留2例；TURP組前尿道狹窄3例，後尿道狹窄2例，膀胱頸攣縮1例，腺體殘留2例。

　　1.2　治療方法　前尿道狹窄患者在表面麻醉下行定期尿道擴張術。後尿道狹窄、膀胱頸攣縮及頸口後唇擡高患者應用經尿道冷刀切開術或聯合瘢痕組織電切術；後尿道閉鎖1例行膀胱切開，在尿道探子引導下經尿道冷刀切開，再用電刀将瘢痕組織切除；腺體殘留者行TURP。

　　2　結果

　　前尿道狹窄患者經定期尿道擴張後症狀好轉；後尿道狹窄、膀胱頸攣縮及頸口後唇擡高患者應用經尿道冷刀切開術或聯合瘢痕組織電切術治愈；後尿道閉鎖經開放及腔内手術治愈；腺體殘留者行TURP治愈。

　　3　讨論

　　尿道狹窄是前列腺增生術後常見的并發症，常發生于術後1個月，表現爲仍排尿困難、尿線細或尿潴留。根據Ro2os等報告前列腺術後尿道狹窄發生率開放切除組爲619%，TURP組爲2.2%。主要原因有:(1)膀胱頸口及前列腺窩術後感染、出血。BPH術後前列腺部尿道粘膜已缺損，以導尿管作爲支撐，周圍肉芽組織增生，粘膜上皮細胞逐步爬行履蓋，形成術後前列腺部尿道。感染和出血促使肉芽組織增生過度，局部發生炎性增生、纖維化及血凝塊機化，上皮細胞履蓋異常，造成術後狹窄的發生。(2)術中留置導尿管過粗，術後留置導尿管時間過長，刺激尿道粘膜炎性反應，亦不利于尿道分泌物排出而增加感染機會，造成術後尿道炎性狹窄。(3)術後導尿管牽引力過大或時間過長，易損傷膀胱頸部或膜部尿道。(4)術前泌尿系炎症未完全控制。(5)術後護理不當發生感染。開放手術組術後發生尿道狹窄原因有:(1)病例選擇不當。如小前列腺或合并慢性炎症者，腺體以結締組織增生爲主，與前列腺外科包膜粘連，界限不清，剝離較困難，多需強行或銳性分離，易引起包膜、後尿道及膀胱頸部撕裂或腺體殘留，緻術後形成瘢痕攣縮或殘留腺體阻塞後尿道，發生後尿道及頸口狹窄或閉鎖。(2)手術操作不當。術中膀胱頸口縫合過緊，以及膀胱頸後唇隆起未行楔行切除而形成“堤壩”，均可緻膀胱頸攣縮或頸口後唇擡高；(3)結節性前列腺增生病例，前列腺摘除時未将前列腺增生結節完全剝除，導緻術後前列腺再生，形成尿道狹窄。TURP組術後發生尿道狹窄的原因有：(1)電切鏡大小不适當或前列腺體積較大，術中強行插入損傷尿道外口、前尿道或膜部尿道。(2)電切操作不當。術中鏡鞘脫出後尿道反複插入損傷膜部尿道；電切和電凝時電流過大，持續時間過長，局部損傷嚴重；由于操作技術不熟練或擔心損傷尿道外括約肌，腺體殘留較多或尖部切除不夠。(3)術中所用器械清洗不幹淨，消毒液對尿道形成損傷亦可導緻術後發生尿道狹窄。爲預防前列腺術後尿道狹窄的發生，術前應積極控制泌尿系炎症，正确選擇手術方式，對于前列腺體積較小或估計腺體與周圍有粘連的病例宜行TURP。開放手術中操作要仔細，腺體取出後要檢查腺窩有無組織殘留，膀胱頸後唇擡高的要行楔行切除，膀胱頸口縫合不宜過緊。TURP術時若尿道外口或尿道狹窄，可先行尿道外口切開或尿道擴張，插入鏡鞘時不可盲目用力，若遇阻力可直視下進行；電切和電凝時電流勿過大，時間勿過長；在手術完成前常規行直腸指檢，在食指引導下進一步修整殘留腺體，盡量切至包膜，使後尿道呈圓桶狀，後唇平坦。術後留置導尿管一般用22F号，牽引力不宜過大，牽引時間以12～24h爲宜，留置導尿管時間開放手術以6～8d、TURP以3～5d爲宜；應用抗生素預防感染；注意尿道分泌物的清理，用1：1000新潔爾滅或洗必泰消毒液消毒尿道外口後用無菌紗布包裹。前列腺術後病人一旦出現排尿困難、尿線變細或尿潴留，應及早行尿道擴張治療，部分病人症狀可逐漸好轉，效果不佳者應盡早行尿道造影、尿道膀胱鏡檢查，明确狹窄部位、範圍，應用經尿道冷刀切開術或聯合應用經尿道電切術可取得滿意療效，對于尿道閉鎖者可應用開放及腔内手術治療。綜上所述，對于前列腺術後尿道狹窄，重點在于術中術後預防，一旦發生積極采取有效措施及早治療，以免造成患者更大痛苦。