腰椎間盤突出的手術治療

　　腰椎間盤突出症是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因。自1934年Mixter 和Barr報道腰椎間盤突出症以來，國、内外學者進行了大量實驗和臨床研究，腰椎間盤突出症臨床表現、診斷逐步完善。在明确臨床診斷的基礎上，需要手術治療時，選擇手術治療方法以傳統開放手術到近年來開展的微損傷手術，可以說是一場手術治療腰椎間盤突出症的技術革新，本文就此進行綜述。

1　傳統後路手術治療腰椎間盤突出症

　　傳統的後路手術要經過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開暴露椎闆咬除部分或全椎闆，切除黃韌帶，摘除髓核，椎管内外徹底止血等步驟，該手術暴露視野充分，直接操作摘除髓核，神經根減壓充分，術後效果是肯定的。但椎闆切除後，部分病人在椎闆缺損區形成大量纖維瘢痕組織，或形成不規則新生骨，與硬脊膜或神經根粘連，造成繼發性椎管狹窄，壓迫硬膜囊或神經根，使術後症狀複發。許多學者在椎闆切除術後再次手術時發現，原手術部位均有瘢痕形成，并且與硬脊膜粘連，壓迫硬膜囊及神經根，認爲椎闆術後療效欠佳的重要原因不僅是腰椎不穩，更重要的是硬脊膜瘢痕及異位骨化的形成，也給再次手術帶來困難和危險。如何防止椎闆切除術後硬脊膜、神經根周圍粘連仍是目前骨科領域有待解決的難題之一。多年來許多學者爲此做了不懈的努力，進行了大量的動物、臨床研究，取得了積極的進展，采用硬膜外覆蓋物防止術後纖維瘢痕粘連對硬膜囊的壓迫，起支架作用，但理想的硬脊膜外覆蓋材料必須具有無局部及全身的毒副作用；有良好的生物相容性和生物惰性，無誘導瘢痕形成作用；具有良好的物理性能，對少量形成的纖維組織起支架作用，并且能按預定時間降解吸收，目前應用各種材料尚處于實驗階段，其臨床實際應用效果尚待進一步研究證實。

　　全椎闆或大部分椎闆切除加椎間盤髓核摘除，大量切除後部結構，勢必影響腰椎穩定性，可能導緻術後腰痛、腰椎滑脫，根據生物力學實驗研究，腰椎後部結構切除的量越多，腰椎不穩定性的影響越嚴重，而小關節全部咬除比部分咬除對腰椎穩定性的影響更大。“開窗”式椎間盤髓核摘除術是以前較常見的手術方法，其特點是咬除上下少許椎闆、切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤，此法對骨質損傷少，對脊柱穩定性影響不大，有利于術後功能恢複，不足之處是暴露範圍較少。用顯微外科技術摘除腰椎間盤手術，國内外已有較多報道，此種手術的優點是皮膚切口短，軟組織損傷少，脊柱穩定性好、恢複快，但存在着顯露不充分、視野有限和椎間盤摘除不徹底等問題，應用較爲局限。随着時間推移，對腰椎結構的完整性和穩定性日益重視，運用新技術盡可能縮小手術範圍，以減少創傷和生理幹擾。

2　微損傷治療腰椎間盤突出症

　　腰椎間盤突出症的手術治療效果關鍵是如何手術徹底、減少創傷、保持脊柱穩定性的問題。傳統後路開放手術需經後路椎闆切除，摘除髓核，術後部分病例出現神經根粘連、腰椎不穩定，導緻腰腿痛不能緩解或遠期再次出現腰腿痛。故近年來開展了經皮穿刺抽吸或經内窺鏡下椎間盤摘除術及化學、激光治療椎間盤突出症，有大量的實驗和臨床研究。

2.1　經皮椎間盤摘除術

　　經皮椎間盤摘除術治療機制是将部分髓核切割、吸出、降低椎間盤内壓力，從而減輕對神經根壓迫、刺激。自Hijikata (1975)首次報道用經皮穿刺髓核摘除術治療腰椎間盤突出症取得滿意效果後，國内、外許多學者采用此項技術。Hoogland報道有效率達90%， Onik治療的患者有效率達90%以上，國内學者報道爲89.6%～98%。但均認爲适應證較爲局限，隻能是單純性和急性腰椎間盤突出症。若椎間盤突出合并腰椎管狹窄或神經根管狹窄症難以開展，否則将影響療效。經皮穿刺抽吸髓核切吸術創傷小、患者恢複較快，但也有學者并不支持該手術方法。經皮穿刺髓核切吸其手術設計思想爲經皮穿刺入路達到節段椎間盤中心髓核部位，但臨床結果顯示大多數突出椎間盤并無明顯回縮，因此部分病人臨床症狀改善不明顯。

2.2　經皮内窺鏡下腰椎間盤摘除術

　　20世紀80年代以來，内窺鏡技術設備的發展及高精度、高效手術器械的應用，帶來了外科無創手術技術的革命性進步。通過内窺鏡直視下進行椎間盤摘除術是内窺鏡技術拓寬的新領域。80年代後期至90年代，經腹腔鏡前路椎間盤切除及側後方穿刺經椎間神經孔内窺鏡直視下椎間盤摘除術均成功應用于臨床。Kambin(1989)報道用此方法治療100例，有效率達93.5%。國内田世傑等報道45例近期優良率爲86%。内窺鏡下椎間盤摘除術與經皮穿刺髓核切吸術均采用經皮穿刺入路，但前者是在内窺鏡觀察下直接達到病變三角區。做到了在一個内窺鏡視野(2.0cm2)移動觀察下，可以清晰地辨認出神經管内工作三角區的各解剖結構，如神經根周圍的脂肪組織，出口根、行走根等神經結構，以及纖維環和突出的椎間盤組織等。經移動内窺鏡變換觀察視野，辨清局部解剖結構及方位後，定位于纖維環及突出的椎間盤組織，直視下直接切出并可觀察神經根減壓情況，從而判定何時結束手術。經皮内窺鏡腰椎間盤摘除這套儀器的特點是帶有監視系統，自動化程度較高。具有仍然保持椎間隙高度，有利于維持脊柱穩定，效果肯定等優點。但是該項手術設備器械較昂貴，内窺鏡下手術技巧掌握困難，需經過嚴格訓練，不易普及，目前在我國廣泛開展還受一定條件限制。

2.3　經皮化學溶核或激光椎間盤切除術

　　自Smith(1964)采用化學溶核術治療椎間盤突出症以來，關于它的運用價值一直存在着争議。但最新的研究認爲化學溶核(木瓜凝乳蛋白酶Chymopapain)術療效肯定并且具有相當優越性。Hofstra］報道經皮經椎間孔注射膠原酶治療椎間盤突出症療效滿意率94%。 Weinstein将156例病人分爲2組即木瓜凝乳蛋白酶治療(酶組)和椎闆切除椎間盤摘除(術組)，治療後近期症狀緩解效果酶組明顯好于術組。遠期效果兩組無明顯性差異。國内楊遠華等自1994年以來采用注射膠原酶治療腰椎間盤突出症400例，獲得滿意療效，通過近期随訪優良率達90%。1994年Hoogland報道采用經皮穿刺切除術後同時采用化學溶核術共治療499例得到滿意療效，效果優于顯微技術椎間盤摘除術，經皮椎間孔注射膠原酶及化學溶核術能否推廣，需要進一步驗證。

　　Choy提出使用激光代替手動或自動裝置的器械，并報道了經皮激光切除椎間盤的實驗研究與臨床應用，優良率爲78%，失敗率爲22%。 Bonati報道了20例病人，術後6個月随訪，17例疼痛完全消失，活動能力恢複正常。經皮激光椎間盤切除其作用機制是：激光汽化一定量的髓核組織後，有效地降低椎間盤内的壓力，從而緩解對神經根的壓迫和刺激。經皮激光切除椎間盤文章報道不多，療效評價目前尚無統一标準，今後該項技術的應用前景有待進一步研究。

　　随着CT、MRI現代影像學檢查技術的進步，結合臨床症狀的椎間盤突出平面的診斷日趨精确，導緻椎間盤手術方式經曆了全椎闆、半椎闆切除、開窗、顯微技術、無破壞骨性結構的黃韌帶間隙髓核摘除，經皮穿刺抽吸、内窺鏡下操作、化學溶核、激光摘除及兩項技術聯合應用等手術過程，現在仍有許多學者各項手術方法的改良，随着時間推移，科學技術的進步，相信将會有手術近、遠期效果優良、創傷小、恢複快、保持脊椎穩定等融爲一體的較理想手術方式。衆所周知，腰椎間盤突出症的病理類型較爲複雜，引起腰腿痛等臨床症狀的病理機制是多方面的。因而，無論采用何種方法治療，其前提必須在精确的定位、定性診斷的基礎上，嚴格地選擇适應證，正确地運用操作技術，這樣才能取得好的效果。

3　治療腰椎間盤突出症手術方式的選擇

　　手術摘除椎間盤是治療腰椎間盤突出症的重要方法，但必須嚴格掌握手術适應證。随着脊柱外科學的不斷進展，腰椎間盤摘除術的技術日益發展，手術療效大大提高，手術創傷日益縮小。傳統後路腰椎間盤摘除術有全椎闆切除、半椎闆切除、開窗法及顯微外科技術等，多數學者認爲其手術适應證爲：

(1)症狀嚴重，經嚴格正規保守治療無效或保守治療有效但反複多次發作者。

(2)有明确神經根受壓受損症狀。

(3)有大小便失禁等明顯馬尾神經受壓者。

(4)合并有椎管狹窄、滑脫等需要做椎管(神經根管)減壓者。

　　選擇手術方式主要取決于病變情況及施術者的熟練程度。由于應用顯微外科技術，手術暴露較局限，一般适用單側腰椎間盤突出或同時伴有局部神經根管狹窄者。開窗法軟組織分離較少，骨質切除局限，對脊柱穩定性影響較小，大多數椎間盤突出症可采用此法。椎間盤突出合并明顯退行性椎管狹窄，需較廣泛探查或減壓者可采用半椎闆切除術。中央型突出并粘連嚴重，中央型椎管狹窄需要雙側探查及減壓者，可采用全椎闆切除的方式。

　　微損傷治療椎間盤突出症主要包括經皮穿刺抽吸或/和經内窺鏡下椎間盤摘除術、化學髓核溶解及激光髓核組織汽化，其手術适應證爲：(1)單純性椎間盤突出症，有坐骨神經疼痛，經保守治療不能緩解者。(2)無椎管、側隐窩狹窄和髓核脫出，患者不願接受傳統手術方法者］。總之，腰椎間盤突出症以膨隆型和突出型爲微損傷治療的最佳适應證。微損傷技術是治療腰椎間盤突出症的一類新療法，盡管其開展有一些困難和障礙，但目前骨科界已迅速地被承認這是一種較爲有效的方法。