胫骨髁骨折

　　【概述】

　　胫骨髁骨折，約占全身骨折中的0.38%。是較爲常見的骨折。好發于青壯年。男性患者多于女性。胫骨髁骨折又較内髁骨折多見。胫骨髁骨折爲關節内骨折，骨折波及胫骨近端關節面。嚴重者還可合并有半月闆及關節韌帶損傷。因此胫骨髁骨折，容易引起膝關節的功能障礙。爲了獲得最大限度的恢複功能，處理這種骨折時，應根據損傷的嚴重程度、損傷的類型以及合并損傷的情況等，采用不同的治療方法。

　　【診斷】

　　疑有胫骨上端骨折者，必需拍攝正、側位X線像，以了解骨折的程度與特點。顯示受累的胫骨髁後方的輪廓拍攝斜位像很重要。

　　【治療措施】

　　1.爲了最大限度的恢複膝部功能，避免關節不穩定、畸形、僵硬與疼痛，應根據胫骨上端原始的骨折情況，采用合适的治療方法。并應注意兩原則：　　  ⑴早期活動 可以避免關節内粘連引起的活動障礙與疼痛，更好地塑造被破壞的關節面，應盡早開始關節活動，損傷越嚴重，越需要早期活動關節。

　　⑵準确地複位與維持骨折複位的位置 可以防止關節不穩定和畸形。但并不強求解剖複位。爲了既能維持複位的位置，又能早期活動，牽引是較好的方法。

　　2.治療方法有以下幾種：

　　⑴石膏托固定 對無移位或輕度移位的劈裂骨折，或壓縮骨折不超過1cm者。外翻傷Ⅰ、Ⅱ度，移位不大的内翻傷與垂直傷，石膏托固定3～4周，并早期開始股四頭肌鍛煉。有時，外翻傷Ⅲ、Ⅳ度，可先行手法或撬拔複位後，用石膏托固定能維持整複的位置。石膏托固定4～6周初步愈合後，去石膏托者膝關節功能鍛煉，負重行走不早于8周。

　　⑵牽引治療 牽引治療是胫骨上端骨折，常用而有效的方法，對内、外翻傷，垂直傷移位較大者，以胫骨下端或跟骨牽引爲宜。應将患肢置于Thomas架上，小腿置于Pearson将患肢置于Pearson附架與Thomas架的結合點，應與膝關節屈伸運動軸相符合，利用附架進行膝關節屈伸鍛煉。同時根據骨折的特點，利用附架将小腿置于内翻或外翻位置。待骨折初步連接後，将滑動牽引改爲固定牽引，加大膝關節功能鍛煉的範圍。6周後去牽引引，但負重應在骨折堅固的愈合後，以免發生畸形。

　　這種牽引加早期活動的治療方法，使骨折愈合過程中，重行模造胫骨髁外型，在骨折愈合後的關節造影，或其他原因手術探查或關節鏡觀察發現，即使嚴重的粉碎骨折，模造成型的關節面，都出人意料的平整。

　　⑶手術治療 對單髁或雙髁骨折，可以用骨螺栓内固定。對較小的劈裂骨折，可用松質骨螺釘内固定，對粉碎多塊骨折，可采用多枚螺釘不同方向内固定。對壓縮骨折撬拔複位，骨缺損處以松質骨或骨水泥充填。合并韌帶損傷者，除處理骨折外，根據損傷情況加以修複。

　　對于胫骨髁骨折，北京積水潭醫院臨床實踐，保守治療的優良率可達77%，而手術治療的優良率僅達45%。這說明非手術治療加上早期功能鍛煉，仍是胫骨髁骨折的主要治療方法。隻要掌握适當，可以獲得很好的優良率。

　　但是對手術治療作爲一種治療方法，仍有它的适應證，也不能完全否定。

　　【發病機理】

　　胫骨上端兩側爲海綿質骨，外側邊緣下面無堅強的支持，成爲骨的弱點而容易發生骨折。直接與間接外力均可引起胫骨髁骨折。直接外力常見的是汽車保險杠的撞擊引起。間接外力多由于高處墜落雙足着地，擠壓胫骨髁而引起。或内外翻應力造成合并膝關節韌帶損傷的骨折。因内側有對側下肢保護，不易發生内翻應力，因而外髁骨折多于内髁骨折。　　  垂直壓縮力常引起T形或Y形雙髁骨折。扭轉應力亦可胫骨髁骨折可合并韌帶損傷。

　　當膝關節伸直位受傷，多造成整個單髁骨折，而在屈曲位受傷，則骨折多局限于胫骨髁中部或後部。膝關節屈曲小腿外旋位外翻應力緻傷，可造成胫骨外髁前部骨折。反之内旋位内翻應力，可引起内髁前部骨折。

　　1.由于外力作用方向、大小、作用時間與患者在受傷時的姿勢不同，胫骨髁骨折的分類方法甚多。一般常用的方法如下：

　　⑴單髁骨折 多爲單純骨外應力造成。又分爲劈裂型與塌陷型。前者骨折線将一髁分離，後者主要是骨小梁骨折關節面塌陷。外翻損傷較多見，輕者造成内側副韌帶損傷，重者造成胫骨外髁骨折。有時合并腓骨上端骨折或腓總神經損傷。

　　⑵雙髁骨折 常爲垂直壓力緻傷。如果伴有外翻應力，則一側損傷較重。垂直壓縮骨折，骨質損傷可能較重，但常不合并韌帶損傷。複位後預後較好。

　　⑶胫骨平台壓縮及粉碎骨折 此類損傷爲胫骨髁骨折中最重者。

　　2.北京積水潭醫院根據骨折發生機理以及損傷程度将胫骨髁骨折分類如下：

　　⑴外翻型 外翻應力引起，最多見，約占此種骨折的70%。按損傷的程度又分爲4度。

　　Ⅰ度：無移位或輕度移位的胫骨外髁劈裂或壓縮骨折，壓縮關節面不超過0.5cm。

　　Ⅱ度：胫骨外髁外側1/3關節面劈裂骨折向外側移位，内側2/3關節面被股骨外髁壓縮，不超過1cm。

　　Ⅲ度：雙髁骨折，外髁骨折情況同Ⅱ度，但壓縮骨折超過1cm。常呈粉碎狀甚至波及髁間棘。胫骨髁增寬超出胫骨髁，關節面完整。内髁骨折線斜向外上方通過外髁壓縮骨折處。

　　Ⅳ度：胫骨外髁内側2/3壓縮情況同Ⅲ度。内髁關節面完整。自外髁壓縮骨折處至内髁下方爲一斜行骨折，短縮移位明顯。胫骨外髁外1/3與胫骨保持連續(可能有裂紋骨折)。并一并向近側移位，達股骨外髁的外側方，呈脫位狀，造成膝内翻内旋畸形。

　　⑵内翻型 内翻應力引起，約占此種骨折的18.2%。胫骨内髁壓縮或劈裂骨折。均無嚴重移位。接近膝伸直位的損傷，表現爲内髁整個髁的骨折。屈膝位損傷，表現爲後半側胫骨内髁的劈裂骨折。如屈膝痊，小腿内旋緻傷，則表現爲内髁前半側骨折。

　　⑶垂直傷 垂直應力引起。伸膝位緻傷者，内外髁均有壓縮骨折或劈裂骨折，甚至粉碎骨折，常有胫骨棘骨折。屈膝位緻傷者，則僅表現爲胫骨内外髁後半側骨折。

　　【臨床表現】

　　膝關節有嚴重的外傷史。傷後出現膝關節疼痛及壓痛，有功能障礙，不僅患側小腿不能負重，而且不能主動伸屈活動。重者可有不同程度的關節内積血，并有廣泛的或局限性腫脹。另外，還可出現不同程度的畸形。外髁骨折可出現膝外翻畸形。粉碎骨折，可觸到骨擦音。側副韌帶部位，腫脹、壓痛，說明有側副韌帶損傷，應做前後抽屜試驗以除外交叉韌帶的損傷。