足骨骨折
http://zhuanti.# 2008-06-18 17:25:33
距骨居于胫腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負重骨之一，對踝關節的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養血管供給主要來自前後關節囊及韌帶附着處，如骨折或脫位後營養血管供給斷絕，複位後距骨壞死率可高達95%以上。
一、骨折類型及移位機理
（一）距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強力背屈，使胫骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，後者較多。如足強力内翻或外翻，可使距骨發生骨折脫位。距骨頸骨折後，距骨體因循環障礙，可發生缺血性壞死。
（二）距骨後突骨折：足強力跖屈被胫骨後緣或跟骨結節上緣沖擊所緻。
二、臨床表現與診斷
傷後踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關節扭傷相鑒别。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發生，有時臨床鑒别是困難的，多需X線檢查确診。但距骨後突骨折，對經驗較少的醫生容易與距骨後大小相似的副骨相混淆，後者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨後緣也無缺損現象，而距骨後突骨折則相反，應注意鑒别。
三、治療
距骨除頸部有較多的韌帶附着，血循環稍好外， 上下前幾個方向都爲與鄰骨相接的關節面，缺乏充分的血循供給，故應注意準确複位和嚴格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發生率較高。
（一）無移位的骨折
應以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅實愈合前，盡量不要強迫支持體重。
（二）有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側移位，可用手法複位，注意固定姿式于足跖屈位使遠斷端對隐近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接後再逐漸矯正至踝關節90°功能位，再固定4～6周，可能達到更堅實的愈合。盡量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法複位雖能成功，但要求嚴格固定10～12周。如手法複位失敗，可以采用跟骨牽引3～4周，再手法複位。然後改用石膏靴嚴格固定10～12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時，上下關節軟骨面多在損傷，愈合後發生創傷性關節炎的比例較高，恢複常不十分滿意。
距骨後突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。
（三）閉合複位失敗的病例
多需手術切開整複和用螺絲釘内固定，但因手術不可避免會破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行胫跟關節面的直接融合爲好。
跟骨骨折
成年人較多，常由高處墜下或擠壓緻傷。經常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨爲松質骨，血循供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節面或複位不良，後遺創傷性關節炎及跟骨負重時疼痛者很常見。
一、骨折類型及移位機理
跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據骨折是否進入關節面可分兩類：
（一）骨折不影響關節面者：約有五種類型
1.跟骨結節縱行骨折；
2.跟骨結節橫行骨折；
3.載距突骨折；
4.跟骨前端骨折；
5.靠近跟距關節的骨折。
（二）骨折影響關節面者：可分爲兩型。
1.部分跟距關節面塌陷骨折：
多系高處跌下，骨折線進入跟距關節，常因重力壓縮使跟骨外側關節面發生塌陷。
2.全部跟距關節面塌陷骨折
最常見。跟骨體完全粉碎，關節面中部塌陷，向兩側崩裂。
跟骨骨折影響關節面者
（1）部分跟距關節面塌陷骨折 （2）全部跟距關節面塌陷骨折
二、臨床表現與診斷
跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷後局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時皮下瘀血，出現跟部的畸形，不能負重和關節活動受限等。應該注意的是與跟骨骨折同時經常出現并發傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和内髒損傷等，決不要忽略。X線檢查對确定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經常要拍照側位與縱軸位象。
三、治療
（一）對骨折不影響關節面者：
（1）、（2）型以手法複位爲主，足跖屈使斷面對位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4～6周；（3）、（4）型也可先試行手法複位，石膏靴固定，并照片檢查骨折對位情況。如手法複位失敗，則可行切開複位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4～6周；（5）型可先用克氏針穿過跟骨結節，持續牽引3～5公斤約4周，矯正跟骨Bohler氏角（跟骨後結節至距跟關節面兩線的交叉角）。和跟骨的縮短，然後再用石膏靴固定4周。
（二）對骨折影響關節面者：
其中部分關節面塌陷骨折者，可在無菌操作下試用撬骨将塌陷的骨塊撬起複位，然後連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3～4周後拆除石膏拔鋼針，逐漸進行功能練習，避免過早負重。如閉合撬骨法複位失敗，可施行切開複位，将塌下關節面撬起至正常關節面，其下填松質骨，并以石膏靴固定6～8周。
對于全部關節面塌陷骨折者：可在麻醉後于下肢螺旋牽引架上複位，克氏鋼針穿過跟骨後上角，向跟骨後上方牽引10～20分鍾。然後用Bohler氏跟骨壓迫複位器，擠壓跟骨兩側複位。擠壓時間應有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。複位後可再照片複查跟骨複位情況，滿意後用石膏靴将牽引針一起固定，以防跟骨複位後再縮回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。
跖骨骨折
跖骨骨折是常見骨折，多因重物打擊足背、輾壓及足内翻扭傷引起。
一、第五跖骨基部撕脫骨折
腓骨短肌附着于第五跖骨基部結節處。足嚴重内翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折，X線照片檢查時應注意與兒童的正常骨骺相區别。
治療方法：一般無移位，可用膠布固定，繃帶包紮，必要時用石膏靴（帶橡皮跟可行走）固定約6周。其它跖骨基部骨折無移位也可用同法治療。
二、第2、3、4跖骨頸骨折如有移位，應手法複位，短腿石膏固定，否則畸形連接後影響走路。又複位不成功，可手術複位，鋼針固定。
三、行軍骨折較少見，發生于長途走路，在第2、3跖骨頸或幹骨折，也可發生在胫骨。一般無移位，又稱疲勞骨折。骨折多在不自覺中發生，無外傷史，症狀不重，僅早期患足稍痛，局部輕度腫脹，感覺足部疲勞不适，有時有較多骨痂發生才發現。
治療：适當休息，早期用足弓支持，膠布固定包紮或石膏固定約3周，可防止過多骨痂形成。以後可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至症狀消失。愈合後無後患。
趾骨骨折
較常見，多因重物打傷或誤踢硬物引起，前者多爲粉碎性骨折，後者多爲橫斷或斜形骨折。常有皮膚及趾甲損傷。如有傷口，應清潔傷口，防止感染。如無移位，局部包紮固定。如有移位應手法複位，固定患趾于趾屈位。