強直性脊柱炎治療方案及原則

　　【治療方案及原則】

　　強直性脊柱炎患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制症狀并改善預後。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發僵，控制或減輕炎症，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，以及必要時矯正畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量目的。

　　1. 非藥物治療

　　(1)對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫師的合作。

　　長期計劃還應包括患者的社會心理和康複的需要。

　　(2)勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節的比較好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。

　　(3)站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬闆床，多取仰卧位，避免促進屈曲畸形的。枕頭要矮，一旦出現上胸或頸椎受累應停用枕頭。

　　(4)減少或避免引起持續性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發現的早期脊柱彎曲的一個好措施。(5)對疼痛或炎性關節或其他軟組織選擇必要的物理治療。

　　2. 藥物治療

　　(1)非甾類抗炎藥(簡稱抗炎藥)：

　　這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，無論早期或晚期AS患者的症狀治療都是首選的。抗炎藥種類繁多，但對AS的療效大緻相當。吲哚美辛對AS的療效尤爲顯著，但不良反應較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作爲首選藥物。方法爲：吲哚美辛25mg，每日3次，飯後即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入内，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量爲75~150mg;萘丁美酮1000mg，每晚1次;美洛昔康15mg，每日1次;及依托度酸400mg，每日1次;羅非昔布25mg每日1次;塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病。

　　抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不适，少數可引起潰瘍;其他較少見

的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重後果。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待症狀完全控制後減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起症狀反複。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類别的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監測藥物不良反應并及時調整。

　　(2)柳氮磺：

　　本品可改善AS的關節疼痛、腫脹和發僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指标，特别适用于改善AS患者的外周關節炎,并對本病并發的前色素膜炎有預防複發和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預後的作用均缺乏證據。通常推薦用量爲每日2.0g，分2~3次口服。劑量增至3.0g/d,

　　療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥後4~6周。爲了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以後每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1~3年。爲了彌補柳氮磺起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系症狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形态異常(停藥可恢複)。磺胺過敏者禁用。

　　(3)甲氨蝶呤：

　　活動性AS患者經柳氮磺和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經對比觀察發現，本品僅對外周關節炎、腰背痛和發僵及虹膜炎等表現，以及血沉和C~反應蛋白水平有改善作用，而對中軸關節的放射線病變無改善證據。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，個别重症者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年~3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不适，肝損傷，肺間質炎症和纖維化，血細胞減少，脫發，頭痛及頭暈等，故在用藥前後應定期複查血常規，肝功能及其他有關項目。

　　(4)糖皮質激素：

　　少數病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制症狀時，甲基潑尼松龍15mg/(kg.

d)沖擊治療，連續3天，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行皮質骶髂關節注射，部分患者可改善症狀，療效可持續3個月左右。本病伴發的長期單關節(如膝)積液，可行長效皮質激素關節腔注射。重複注射應間隔3~4周，一般不超過2~3次。糖皮質激素口服治療既不能阻止本病的發展，還會因長期治療帶來不良反應。

　　(5)其他藥物：

　　一些男性難治性AS患者應用沙利度胺(Thalidomide，反應停)後，臨床症狀和血沉及C~反應蛋白均明顯改善。初始劑量50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d維持，國外有用300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥後症狀易迅速複發。本品的不良反應有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規，每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。

　　3. 生物制劑

　　國外已将抗腫瘤壞死因子-α用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的AS，至今有Infliximab和Etanercept兩種制劑。Infliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體，其用法爲：3~5mg/kg，靜點，間隔4周重複1次，通常使用3~6次，治療後患者的外周關節炎、肌腱末端炎及脊柱症狀，以及C~反應蛋白均可得到明顯改善。但其長期療效及對中軸關節X線病變的影響如何，尚待繼續研究。本品的不良反應有感染，嚴重過敏反應及狼瘡樣病變等。

　　Etanercept是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNFα結合，競争性抑制TNFα與TNF受點的結合。國外已用于治療活動性AS。以本品25mg，皮射，每周2次，連用4個月，治療中患者可繼續原用劑量的抗風濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，擴胸度，血沉和C~反應蛋白等。顯示本品療效快且療效不随用藥時間延續而降低。本品主要不良反應爲感染。 目前我國尚無使用以上兩種生物制劑治療AS的經驗和報告。

　　4. 外科治療

　　髋關節受累引起的關節間隙狹窄，強直和畸形，是本病緻殘的主要原因。爲了改善患者的關節功能和生活質量，人工全髋關節置換術是最佳選擇。置換術後絕大多數患者的關節痛得到控制，部分患者的功能恢複正常或接近正常，置入關節的壽命90%達10年以上。

　　應強調指出的是，本病在臨床上表現的輕重程度差異較大，有的患者病情反複持續進展，有的長期處于相對靜止狀态，可以正常工作和生活。

　　但是，發病年齡較小，髋關節受累較早，反複發作虹膜睫狀體炎和繼發性澱粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預後差。

　　總之，這是一種慢性進展性疾病，應在專科醫師指導下長期随診