胸主動脈夾層動脈瘤

　　胸主動脈夾層動脈瘤

　　【概述】

　　主動脈血流通過内膜裂破處進入主動脈壁，在主動脈壁内形成血腫。血腫擴大時，将主動脈壁中層剝離成爲内、外兩層，稱爲主動脈夾層動脈瘤。1542年Sennertus，1761年Morgagni即對本病作了描述。1826年Laennec稱之爲夾層動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤的發病率，每年每百萬人口約爲5～10例。**之比約爲3∶1，發病年齡大多數在40歲以上。

　　【治療措施】

　　主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險，發生夾層動脈瘤後24小時生存率僅40％，1星期生存率爲25％，3個月生存率僅10％。病變累及升主動脈者預後更差，1個月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動脈者則1個月生存率可達75％。高血壓加速主動脈壁剝離過程，加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引緻血心包、血胸或縱隔積血而早期死亡，對病情起不良作用。因此拟診爲主動脈夾層動脈瘤的病例在未經主動脈造影确定診斷之前，即應進行治療。給予藥物降低血壓，降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力，使主動脈壁剝離範圍不再擴大。最常用的藥物是阿方那特（Arfonad）或硝普鈉。嚴密監測心電圖、血壓、中心靜脈壓、肺微嵌壓、肺動脈壓和尿量。調整藥物劑量使血壓維持在13．3～16.0kPa（100～120mmHg），尿量每小時至少30ml。病情穩定後立即進行主動脈造影術，明确主動脈壁剝離病變的部位和範圍。夾層動脈瘤病例主動脈壁組織脆弱，易破碎，手術操作難度大，死亡率高。主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬Ｉ型和Ⅱ型病例應施行外科手術治療。Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例，大多數經内科治療病情穩定，可繼續内科治療，但如呈現下列情況即應施行外科手術治療：

　　1．主動脈壁剝離病變持續擴大 其主要表現有：主動脈壁血腫明顯增大，主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現雜音和搏動減弱，提示剝離病變累及升主動脈。呈現昏迷、卒中、肢體作痛發冷、尿量減少或無尿提示主動脈主要分支受壓或梗阻。

　　2．主動脈壁血腫有即将破裂的危險 其主要征象爲主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數小時内明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現積血；内科治療未能控制疼痛。

　　3．經積極内科藥物治療4小時，血壓未能降低，疼痛未見減輕。

　　手術操作：

　　1．主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyＩ型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口，切開心包，全身肝素化後于右心房内插入單根引血導管，動脈給血管需插入未被主動脈壁剝離病變累及的股總動脈。開始體外循環并将體溫降至25℃左右，心包腔内注入冰生理鹽水作心髒局部深降溫。左心房放入減壓導管。在靠近無名動脈起點處阻斷升主動脈。于升主動脈壁作縱切口，切開主動脈腔，經左、右冠狀動脈開口插管灌注冷心髒停搏液。窺察内膜裂破部位和主動脈壁剝離病變是否累及主動脈瓣窦。剝離病變涉及主動脈瓣窦而主動脈瓣啓閉功能仍正常者，則在瓣窦上方切斷升主動脈然後在主動脈瓣交界處于主動脈壁裏、外各放置一小塊滌綸墊片，用褥式縫線穿過主動脈壁，縫合固定交界。然後在升主動脈近、遠段切端主動脈壁裏、外各放置環狀窄條織片，縫合加固主動脈壁，再連續縫合升主動脈近、遠段切端，然後作升主動脈對端吻合術或在兩個切端之間植入一段人造血管。内膜破裂部位涉及主動脈弓者，可部分切除主動脈弓，替換以人造血管，再用主動脈壁包繞人造血管，起加固和止血作用。

　　病變情況需切除主動脈瓣者，則在切除主動脈瓣及病變段升主動脈後，作主動脈瓣替換及人造血管植入術，或用帶瓣人造血管，人工瓣膜端與主動脈瓣瓣環作縫合術，在人造血管上切開小窗與冠狀動脈開口附近主動脈壁作吻合術，或在人造血管與冠狀動脈之間作大隐靜脈分流術以保證冠狀動脈血流。人造血管的另端與升主動脈遠段切端作對端吻合術。

　　2. 主動脈壁剝離病變僅累及降主動脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多數經内科藥物治療後病情穩定，無需外科手術治療，病情發展需要手術治療者則施行病變段胸降主動脈切除和人造血管植入術。按病變情況盡可能縮短切除主動脈段的長度。爲避免阻斷降主動脈引緻脊髓和内髒缺血缺氧損害，可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓；應用臨時性外分流導管；左心轉流術或股靜脈股動脈轉流術，阻斷病變段近、遠側主動脈後，加壓注入冷乳酸林格溶液，降低脊髓溫度，亦可保護脊髓。

　　作左側後剖胸切口，經第5或第6肋床進胸。于近段降主動脈或頸總動脈與左鎖骨下動脈之間放置主動脈阻斷鉗，另于病變段遠側放置降主動脈阻斷鉗。縱向切開病變段降主動脈，觀察主動脈後壁肋間動脈開口部位情況，盡可能保留肋間動脈開口處的部分主動脈後壁。切除病變段降主動脈後，用環狀窄條織片加固近、遠段主動脈壁内外側切端，再用縫線連續縫合固定主動脈壁與織片，然後用長度、口徑、形态合适的一段人造血管與近、遠側主動脈切端作對端吻合術。保留主動脈部份後壁與肋間動脈者，則需斜向修剪人造血管的一端。吻合完成後先放松降主動脈遠側血管鉗，如吻合口有漏血處需添縫數針，再緩慢地放松和取除近段主動脈阻斷鉗。植入的人造血管用夾層動脈瘤壁包繞縫合，起加固和止血作用。

　　術後處理與一般心髒血管大手術相同，但應密切注意血壓情況，防止出現血壓升高。術後随診複查應注意殘餘的動脈瘤假道是否增大，增大者應及時處理，以免發生破裂。

　　手術治療效果：夾層動脈瘤的手術死亡率仍較高。病變累及升主動脈的病例，手術死亡率爲20～40％，病變僅限于降主動脈者，手術死亡率爲25～60％。主要死亡原因有主動脈或吻合口破裂出血、急性心力衰竭、腦血管病變、腸系膜或腎血管梗塞和肺部并發症。術後約10～20％的病例并發截癱。術後5年生存率約爲50％，術後10年、20年生存率降至30％和5％。