毒蘑菇鵝膏菌中毒預防和治療知識

        近年來在我國南方一些地區頻頻發生因誤食毒蘑菇而中毒死亡的事件,經調查發現導緻中毒死亡的除部分是由紅菇屬中的亞稀褶黑菇引起外,主要是鵝膏菌屬中的一些種類所引起,在我國,引起死亡的劇毒鵝膏菌種類主要有灰花紋鵝膏菌、緻命鵝膏、黃蓋鵝膏白色變種等]。由鵝膏菌引起的中毒事件在世界各國普遍發生,在歐洲,導緻死亡的95%是由毒鵝膏所緻。鵝膏菌中的緻死毒素主要是鵝膏肽類毒素,現介紹毒蘑菇鵝膏菌中毒預防和治療有關知識。
        1 鵝膏肽類毒素的種類
        鵝膏肽類毒素根據其氨基酸的組成和結構可分爲鵝膏毒肽、鬼筆毒肽、和毒傘素三類,目前已分離鑒定的天然毒素有22種。
        2 含有鵝膏肽類毒素的蘑菇種類
        含有鵝膏肽類毒素的蘑菇主要有鵝膏屬、盔孢傘屬和環柄菇屬中的一些種類,但導緻人們中毒死亡的絕大多數是鵝膏菌屬的種類。在歐洲,導緻死亡的95%是由毒鵝膏所緻,因此人們對于鵝膏肽類毒素的研究所用材料主要來自毒鵝膏。最近的研究表明毒鵝膏在美國、南非、馬來西亞、墨西哥、澳大利亞、印度等國家也有分布和中毒事件發生。我國鵝膏菌種類相當豐富,迄今爲止,我國此屬已記載約100種,但很多種類沿用了歐洲、北美的鵝膏菌名稱,如一些很重要的有毒鵝膏菌沿用了歐洲的毒鵝膏、白毒傘、鱗柄白毒傘等。在我國及東亞地區,主要的劇毒鵝膏菌有灰花紋鵝膏、緻命鵝膏和黃蓋鵝膏白色變種。
        3 中毒症狀和機理
        3.1           中毒臨床症狀表現
        含有鵝膏肽類毒素的蘑菇引起的中毒症狀明顯表現出四個階段:潛伏期(8～12ｈ),誤食鵝膏菌後,一般發病較慢,有6～12小時的潛伏期,也有病例到20小時後才出現中毒症狀,這一點對于診斷具有很高的價值,因爲大多數其它低毒蘑菇食用後2小時以内就表現出症狀;胃腸炎期(8～48小時),潛伏期過後出現惡心、嘔吐、腹痛、“霍亂型”腹瀉等腸胃症狀;假愈期(48～72小時),胃腸期過後,症狀消失,近似康複,1～2天内無明顯易見症狀;内髒損害期(72～96小時),假愈期過後,患者重新出現腹痛、帶血樣腹瀉等症狀,病情迅速惡化,出現肝功能異常和黃疸,肝腫大,這種損害可通過肝髒酶血清濃度、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶(ＧＯＴ)、谷氨酸酸轉氨酶(ＧＰＴ)和乳酸脫氫酶(ＬＤＨ)的變化來進行診斷,随着這些酶活性的增加,血凝性被嚴重擾亂,引起内出血,最後導緻肝、腎、心、腦、肺等器官功能衰竭,5～8天病人死亡。
        3.2　中毒機理　
        在鵝膏菌中毒事件中,主要起作用的是鵝膏毒肽(ａｍａｔｏｘｉｎｓ)。鵝膏菌毒素毒理作用機制,現在已經有了比較定性的結論,鵝膏毒肽主要抑制真核生物的ＲＮＡ聚合酶活性。
        4 鵝膏肽類毒素中毒一般治療
        4 .1　症狀前的早期治療
        對于那些誤食了含有鵝膏毒肽蘑菇但在6小時以内被送到了急救中心的病人,或者還未出現或剛表現出惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀的病人,采用胃腸道清除是有效的。胃腸道清除有以下處理方法:①洗胃,用寬内徑的導管和生理鹽水洗胃;②活性炭吸附,洗胃以後先用100ｇ的活性炭留在胃中,如果仍未腹瀉,對于可以混以70%的山梨糖醇,對于小孩可以混以35%的山梨糖醇;③導瀉,如果沒用山梨糖醇的話,可用檸檬酸鎂作瀉藥,但檸檬酸鎂與極個别緻死有關,一些機構不再建議使用。然而大多數病人都是誤食後數小時開始嘔吐、腹瀉以後才進醫院,對于這些病人,洗胃和催吐藥不能起到十分明顯的作用。
        4 .2　毒素排除　
        誤食毒菌後的前3天,毒素被肝反複吸收,毒素從胃腸道中剩餘的蘑菇殘渣和被毒素污染的膽汁中進入血流中,以下方法可減少胃腸道中的毒素。①通過單腔或雙腔管連續的十二指腸抽吸,管子通過幽門進入十二指腸的第二或第三部位;②活性炭吸附,通過吸管或口服每2～4小時增加10ｇ活性炭至十二指腸,活性炭的起始劑量可與山梨糖醇混合使用(對于成年人,劑量爲每公斤體重1ｇ活性炭加4.3ｍｌ70%的山梨糖醇,對于小孩,則使用35%的山梨糖醇);③膽汁引流,該方法在48小時以内可作爲一種治療方法。
        4 .3　促進腎排洩　
        尿排洩是去除毒素的主要途徑,因此,過去一些人建議最大限度地排尿,強制性利尿的方法包括滲透性利尿和藥物利尿如呋喃酸,然而臨床研究缺乏确切的證據來支持這一方法。但維持适宜的尿液排出量是必需的,過度排尿會給本已受損的腎帶來危險。嘔吐和腹瀉會導緻體液迅速損失,因此必須維持病人的體液平衡,尤其在采取強制性利尿的情況下更應注意,當體液不足時,強制性利尿必須禁忌,直到體液補充治療穩定了病人的血液動力學,利用中心靜脈線可方便監測。
        4.4醫療護理
        精心醫護已成爲提高生存率的重要因素,對于每個病人來說,并不是以下所有方法都要采用,但在适當情況下這些方法都應考慮和采用。①攝取和排洩的監護;②輸液治療;③中心靜脈導管的安置,便于血液動力學不穩的病人的體液監測;④靜脈注射葡萄糖,維持血液中正常葡萄糖的水平可防止對低血糖的不利影響;⑤血清因子的監測,凝血酶原、轉氨酶、肌酸酶、電解質、鈣、磷酸鹽、纖維蛋白原和氨的水平應定時(每12～24小時)進行監測;⑥血漿的補充,對于那些胃腸出血的病人需要補充血漿以維持血液體積和凝血因子的适當水平;⑦輸血治療,當胃腸損害很嚴重時,需進行輸血補充。
        4. 5　藥物治療　
        在過去,盡管試驗了許多藥物試圖減少毒素對肝的進一步損害,但由于每個病人所得到的複雜治療難以判斷這些藥物的真正效果,然而,下列藥物仍可建議使用。①青黴素Ｇ,使用劑量爲40百萬單位/ｄ或每公斤體重0.5～1萬單位/ｄ,注射3ｄ,小孩劑量爲每公斤體重1萬單位,這種抗生素通常在連續靜脈注射時加入,大劑量的青黴素可能引起抽搐,因此在注射時要注意監護好病人;②薊素和水飛薊素,這種治療方法行之有效,在歐洲幾乎每個鵝膏毒素中毒的病人都要部分用到。薊素和水飛薊素是從野生植物薊中提取而來,由于它的“護肝”作用而在歐洲得到廣泛使用,大量的實驗和臨床研究證明了它的有效性,靜脈注射的劑量爲每公斤體重20～30ｍｇ/ｄ;③維生素Ｋ,40ｍｇ/ｄ,靜脈注射;④皮質如地塞米松,20～40ｍｇ/ｄ,靜脈注射。⑤二巯基丙磺酸鈉,5%5ｍｇ,肌肉注射,近年來在我國廣泛采用。
        4. 6　中藥治療　
       使用中草藥治療蘑菇中毒在我國有很多方法介紹,有報道應用紫靈芝對鵝膏菌中毒的治療效果,取無蟲蛀紫靈芝幹品50ｇ磨粉,加水煎2次,然後将2次煎液混合濃縮至約150ｍＬ,口服,每天3次,每次50ｍＬ。結果表明在救治的28例病人中,治愈27例,因此認爲紫靈芝是治療各種毒蘑菇的理想藥物。近年來在湖南的很多蘑菇中毒病例中,湘雅醫院采用我們建議的該方法也取得了很好的效果。
        4. 7　肝移植　
        肝是鵝膏毒素易于損害的器官,如果肝損害很嚴重,需考慮肝移植,美國自1988年起就把肝移植作爲一種确定的方法來使用,從适宜的觀點來說,很多鵝膏毒素中毒的病人都是理想的,通常他們年輕,很少有其它不利于肝移植的健康問題,但有兩個問題要注意,第一,病人是否适宜做肝移植,第二,最佳手術時候。目前鵝膏中毒病人死亡率一般在10%～30%,而肝移植危險性很大,必須采取非常嚴格的标準以防止不适宜地進行肝移植,肝移植不是一般的手術,除高昂的費用外,并且随之産生的長期病态也仍然高。在肝損害急劇惡化的情況下,可接受肝移植的指征包括凝血酶原低于20%并伴随着肌酸肝上升(大于2ｍｇ/ｄＬ)和高的膽紅素值(大于20ｍｇ/ｄＬ)。
        4.8　血液透析
        鵝膏毒素與活性炭有很高的親和性,然而,狗的毒物動力學實驗數據表明任何形式的血液透析似乎不太有效,除非在誤食的前幾個小時或任何症狀不明顯之前。尿液中的鵝膏毒素排洩量比血液透析所達到的最大排出量要高好多倍。盡管這樣,但仍有很多機構認爲該方法有一定作用,在一些國家,不管何種中毒,血液透析是一種通用的方法,而不考慮它的科學理由。
        4.9      血漿置換
        該方法在很多鵝膏中毒的治療病例中得到了應用,從理論來講,它不會對毒素濃度産生明顯影響,除非在中毒的早期進行。鵝膏毒素隻在食後的開始1～2天以比較低的濃度在血流中存在。然而,在中毒後期,血漿置換對保持代謝正常和改善凝血機制是有好處的。
        5 預防
        毒蘑菇可緻命，“經驗”與“土法”不可靠，不要采食野生菇，确保健康和生命安全；經營食用菌的餐飲企業要提高警惕、嚴把采購關、确保食品安全。各級衛生監督機構要加強對蘑菇生産經營企業的監督，依法處罰違法者；疾病預防控制機構要加強毒蘑菇的監測和對蘑菇生産經營企業的培訓指導；醫療機構要做好蘑菇中毒應急救治的準備工作，落實食物中毒報告制度。