急性胰腺炎

  急性胰腺炎

    急性胰腺炎是臨床上常見的引發急性腹痛的病症(急腹症)，是胰腺中的消化酶發生自身消化的急性化學性炎症。

    胰腺分泌消化糖、蛋白質、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的後方，呈細長帶狀形。急性胰腺炎時胰腺水腫或壞死出血，臨床表現爲突然發作的急劇上腹痛，向後背放射，惡心、嘔吐、發燒、血壓降低，血、尿澱粉酶升高爲特點。急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發生休克、腹膜炎，部分病人發生猝死。

    (一) 急性胰腺炎的病因：
　　(1) 膽道疾病。膽囊炎，膽石症等等。
　　(2) 酗酒和暴飲暴食。
　　(3) 十二指腸部病變。十二指腸潰瘍或炎症。
　　(4) 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發作。

    (二) 分型和臨床表現：

    急性胰腺炎可分爲普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴重，死亡率高。

    1劇烈腹痛 突然發作，呈刀割樣或絞痛、持續性疼痛，陣發性加重。常在飽餐或飲酒後發作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左爲多。合并膽道疾病時疼痛在右上腹爲重。多向腰背部放射，以左側爲著。彎腰或起坐前傾時疼痛可減輕，仰卧時加重。普通型腹痛3～5天減輕，壞死出血型腹痛延續較長，疼痛可彌漫至全腹部。

    2惡心嘔吐 起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血型嘔吐緩解代之以明顯腹脹。

    3發燒 普通型有中等度發燒，不伴寒戰，持續3～5天。壞死出血型發燒較高，持續不退，體溫40℃左右。

    4休克 見于壞死出血型，病人出現煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片淤斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，發生突然死亡，經屍體解剖證實爲急性壞死出血型胰腺炎。

    5化驗檢查 血清澱粉酶超過500單位，即可診斷。但血清澱粉酶是在發病8小時以後上升，持續3～5天下降。所以發病初期血清澱粉酶可能爲正常的，有時需要多次複查方能檢出。尿澱粉酶升高可做參考。

    6有下述情況應想到急性胰腺炎的可能。
　　(1) 突然發生休克而死亡。
　　(2) 突然發生上腹痛伴休克。
　　(3) 休克伴有高血糖、糖尿。
　　(4) 類似急性心肌梗塞表現，但心電圖不确定。

    (三) 救護措施：
　　(1)發病後立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常後逐漸恢複飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白類飲食。如進食引起病情複發，說明還得繼續禁食禁水。
　　(2)有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮痛新30毫克肌肉注射；安痛定，均可應用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。
　　(3)腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。
　　(4)當病人出現四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降等休克征象時，要設法保暖，擡高下肢，盡快送醫院搶救。
　　(5)出血壞死型胰腺炎可經手術清除壞死胰腺組織或進行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷。
　　(6)中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好。可選用。以免轉爲慢性胰腺炎。

    重症急性胰腺炎的臨床特點及治療對策

    急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)又稱急性壞死性胰腺炎(ANP)、重症急性胰腺炎(SAP)，是危及生命的重症之一，起病急，進展快，病情複雜多變，累及器官多，并發症多，死亡率高達30%～60%［1］。1990～1999年我們兩院共收治SAP 64例，報告如下。

    1　臨床資料

    1.1　一般資料

    男33例，女31例。年齡14～80歲，平均55.9歲，60歲以上33例(51.6%)。發病至入院的時間爲2h～3d。誘因：膽道疾病25例，暴飲暴食8例，脂餐4例，藥物誘發1例，不明原因26例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴嘔吐42例，嘔血6例；高熱10例，體溫不升2例；脈搏>130次/min 12例；早期休克　(血壓<90/70mmHg)18例(13例爲老年患者)；昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹脹13例，　明顯腹水征12例，臍周皮下出血2例。白細胞≥15×109/L者42例；血澱粉酶增高46例，尿澱粉酶增高35例；血糖>11.1mmol/L者18例，血鈣<1.99mmol/L者3例，尿素氮>7.1mmol/L者25例。B超檢查26例發現胰腺腫大23例次，腹水12例次，胰腺内液性暗區5例次，胰周積液5例次，假性胰腺囊腫3例次，膽囊及膽總管結石15例次。CT檢查15例，均見胰腺腫大，膽囊結石膽總管結石2例次，胰腺不均勻低密度影11例次，胰周積液8例次，腹水10例次，胰腺假性囊腫1例次，胰腺膿腫1例次，腹膜後　膿腫1例次。腹腔穿刺18例，抽得血性腹水15例，　腹水澱粉酶高于血澱粉酶者12例。

    1.2　診斷

    所有病例均符合1992年中華醫學會外科分會提出的SAP診斷标準和1996年提出的新标準(Ranson标準中≥3項，和/或APCHE-Ⅱ≥8項，且在48h以内出現)。屬重症Ⅰ級23例，重症Ⅱ級41例。伴器官功能不全(MODS)者41例(64.1%)中，休克21例次，心力衰竭3例次，型呼吸窘迫綜合征(ARDS)17例次，腎功能損害25例次，胰性腦病4例次，肝功能衰竭3例次，消化道出血6例次。1個器官功能不全者21例，2個以上器官功能不全者20例，3個以上器官功能不全者6例。有器官損害者41例中33例(80.1%)爲>60歲者。入院時診斷爲SAP 60例；誤診爲胃穿孔1例，　腸梗阻1例，不明原因的急性腹膜炎2例。

    1.3　伴發病

    伴合并症者29例(45.3%)，21例爲老年人(72.4%)。高血壓病8例，　冠心病2例，高血壓并冠心病2例，主動脈硬化2例，　心肌梗塞2例，慢性支氣管炎1例，肝硬化2例，慢性肝炎1例，Ⅰ型糖尿病4例，胰腺癌1例，肺癌術後1例，急性淋巴細胞白血病1例，前列腺增生1例。

    2　治療方法及結果

    2.1　非手術治療　　本組早期非手術治療34例，13例有MODS。具體原則及措施有：抑制胰腺分泌；補充血容量，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，改善微循環；人工透析、腹腔灌洗或循環穩定後利尿以排除毒素，消除腹水，促進胰腺炎性水腫消退；促進胃腸道功能恢複及膽汁排洩，靜脈和腸道同時使用抗生素；早期進行全胃腸外營養支持；加強重要器官功能監測，對症治療胰外器官損害，支持髒器功能，有條件的病人送ICU進行監護治療。34例中死亡12例(35.3%)，其中10例　(83.3%)爲60歲以上患者，包括發病後7d～1個月中轉手術的5例中死亡1例(20%)。入院後3d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例，感染性休克1例，猝死1例，2個月後死于胰性腦病2例。治愈22例，無明顯并發症。

    2.2　手術治療　　本組早期手術30例，其中28例有器官功能不全。手術時機：發病後3d内手術者25例，3～7d手術者5例。術中發現：胰腺充血、水腫，散在出血、局竈性或散在性壞死20例，胰腺節段性或廣泛壞死10例；其中合并胰周壞死11例，胰腺膿腫1例。手術方式：胰腺包膜切開加多管引流20例；切開胰腺包膜，清除胰腺壞死組織并松動胰床，遊離胰頭，胰周置多管引流10例；其中同時行膽囊切除3例，膽囊切除及膽總管切開取石6例，膽囊造瘘11例，胃造瘘2例。治愈15例(50%)；術後發生并發症9例(60%)：胰瘘2例，腸瘘2例，腹腔膿腫2例，呼吸衰竭并腎功能衰竭1例，傷口感染2例，均經綜合治療治愈。死亡15例(50%)，9例(60%)爲60歲以上患者。術後3～8d死于多器官功能衰竭10例，占66.7%。感染性休克4例，心肌梗塞1例。發病後3d内手術治療的25例中死亡11例(44%)，發病後3～7d手術5例中死亡4例(80%)。全組死亡27例(42.2%)。老年患者33例中，死亡19例(57.6%)，占70.4%；伴2個以上器官功能不全20例中，死亡17例(85%)，占63.0%；非手術治療組與手術組死亡率無顯著差異(P>0.05)。