慢性腎病營養重要性

      面對日益增多的CKD患者，雖然腎髒替代治療手段的迅速發展可延長終末期腎衰患者生存期，但并發症問題(心腦血管并發症、腎性骨病、營養不良、貧血等)卻日益突出，成爲影響患者生存期的主要因素。其中，營養不良與CKD患者生存率密切相關，而通過合理的營養治療，可改善患者營養狀況，改善代謝紊亂，延緩CKD進展，提高生存率，使患者長期獲益。　　營養狀況與CKD患者生存率密切相關

　　對于CKD患者，蛋白質-能量營養不良是預測并發症和死亡率的主要指标之一。對于透析患者，營養不良是最重要的危險因素:血清白蛋白水平與死亡風險正相關。因此，營養評估與幹預是CKD治療體系的重要内容，對于腎小球濾過率(GFR)<60 ml/(min?1.73m2)的患者，就應評估蛋白-能量攝入情況及營養狀态。

　　營養治療改善CKD患者營養狀況

　　多項研究結果顯示，CKD患者在接受低蛋白飲食(LPD)或極低蛋白飲食(VLPD)的基礎上加用酮酸進行長期營養治療，血清白蛋白水平保持穩定，體質指數與治療前相比無明顯變化。

　　營養治療改善CKD患者代謝紊亂

　　酮酸改善蛋白質與氨基酸代謝，延緩CKD進展。6項納入糖尿病或非糖尿病患者的研究顯示，LPD+酮酸治療3個月~3年，患者蛋白尿顯著減少。Teplan等随訪3個月的結果顯示，LPD+酮酸治療可糾正慢性腎衰患者的支鏈氨基酸水平:血清亮氨酸、異亮氨酸和缬氨酸水平顯著增加，而其腎排洩分數顯著降低。

　　酮酸對糖代謝的改善。CKD患者存在胰島素抵抗，使用(V)LPD+酮酸可減少患者内源性葡萄糖生成，增強胰島感性，從而改善糖代謝。

　　酮酸改善脂代謝紊亂，保護心腎。多種因素引起CKD患者脂代謝紊亂，而酮酸可通過多種途徑改善脂代謝。多項研究證實，使用(V)LPD+酮酸可降低脂蛋白A，降低甘油三酯，降低LDL-C，升高HDL-C。

　　酮酸改善鈣磷代謝紊亂，緩解腎性骨病。CKD患者可出現血磷升高及甲狀旁腺功能亢進，前者與死亡率增加相關，後者所緻甲狀旁腺素(PTH)增加與腎性骨病嚴重程度正相關。Barsotti等的研究顯示，使用(V)LPD+酮酸治療4個月，可增加患者血鈣水平，降低血磷和堿性磷酸酶水平，還可顯著降低PTH水平。

　　酮酸糾正代謝性酸中毒，保護多系統。當GFR比正常水平下降20%~25%時，患者就可出現代謝性酸中毒，繼而導緻營養不良、胰島素抵抗等嚴重後果。已有5項研究顯示，(V)LPD+酮酸治療使患者血碳酸氫鹽水平顯著增加，達到正常範圍。

　　營養治療延緩CKD進展提高患者生存率

　　酮酸延遲透析開始時間，提高生存率。(V)LPD+酮酸治療使GFR下降減慢，開始透析時的GFR較低，這分别在MDRD研究和Walser等的研究中得到證實。而且，兩項研究均顯示，患者年死亡率僅爲2.5%。

　　酮酸提高透析生存率。Coresh等長達5~6年的随訪結果顯示，曾接受VLPD+酮酸治療者的透析生存率高于同期其他患者(圖1)。Aparicio等的研究也顯示，165例經VLPD+酮酸治療後開始透析的患者的1年、2年、5年和10年死亡率分别爲2.5%、6.8%、25%和50%，高于同期其他患者。

　　酮酸提高腎移植生存率。一項長達7年的随訪結果顯示，曾接受過LPD+酮酸治療的腎移植者中，70.3%存活且移植腎功能良好，死亡率僅爲4.9%。

　　總之，(V)LPD+酮酸(無論長期治療還是曾經使用)可通過多種途徑改善CKD遠期預後，提高患者生存率。