妊娠合并甲狀腺功能亢進

　　甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種常見的内分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所緻。甲亢婦女常表現爲月經紊亂、減少或閉經，生育力低。但在治療後或未經治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發生率約爲1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。

　　【臨床表現】

　　正常妊娠由于母體甲狀腺形态和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進等，在妊娠和甲亢中都常見。

　　輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及症狀未控制者的流産率、妊高征發生率、早産率、足月小樣兒發生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使營養要素消耗過多，以及妊高征發生率高，而影響胎盤功能所緻。

　　妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不緻引起新生兒甲亢。妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心髒的負擔，而加重了甲亢患者原有的心髒病變。個别患者因分娩、産後流血、感染可誘發甲亢危象。

　　【診斷】

　　正常妊娠由于母體甲狀腺形态和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進等，在妊娠和甲亢中都常見，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在産前檢查時發現有甲亢的症狀和體征時，應進一步做甲狀腺的功能測定以明确診斷。妊娠期甲亢的診斷标準爲：有高代謝症群，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230ng/dl），遊離甲狀腺素指數（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者爲輕度甲亢；＞1.4倍正常值上限爲中度甲亢；有危象、甲亢性心髒病以及心力衰竭、肌病等爲重度甲亢。　

　　【治療措施】
　　（1）孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如确診甲亢，應待病情穩定1～3年後懷孕爲妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應懷孕，應采取避孕措施。
　　（2）孕期處理
　　1）甲亢孕婦應在高危門診檢查與随訪，注意胎兒宮内生長速度，積極控制妊高征。
　　2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、後期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍爲度，也即可有輕度甲亢。＞1.4倍正常上限時才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉化成發揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制後可逐漸減量。在預産期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小。對于在應用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問題有争論，因甲狀腺激素不易通過胎盤，使用後反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯合應用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。
　　3）由于抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有人主張在抗甲狀腺藥物治療後行甲狀腺次全切除術，并取得良好效果，但目前一般意見認爲妊娠期應避免甲狀腺切除術，因妊娠期甲亢手術難度較大，術後母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，并且手術易引起流産和早産。
　　4）β受體阻滞劑普萘洛爾（心得安）的應用，劑量10～20mg，每日3次。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性症狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，适用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。但β受體阻滞劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導緻胎盤發育不良，以及胎兒宮内生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作爲首選藥物。
　　5）産科處理：妊娠合并甲亢，治療得當，妊娠能達足月，經陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮産的指征，妊娠合并重度甲亢，早産和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮内生長遲緩可能，故孕期要加強對甲亢的觀察和控制，定期随訪胎兒胎盤功能和防止早産。
　　6）産褥期處理：産後甲亢有複發傾向，産後宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關于産後哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但我們認爲應結合産婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
　　7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行産科手術以及産後感染和産後流血會誘發甲亢危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時一次口服。神志不清不能口服者，可經鼻飼管注入。口服複方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應用時注意心髒功能。利血平1～2mg，肌内注射，每6小時一次。氫化可的松每日200～400mg，靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質紊亂以及心力衰竭。
　　8）新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。

　　母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激素（LATS）很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以出現明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體征，臍血測定T4和TSH濃度可估價新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生後立即出現，或1周後才出現。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用複方碘溶液，每次1滴，每日3次；有心力衰竭者應用洋地黃，激動者應用鎮靜劑。

　　妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。