職業性哮喘診斷标準

    職業性哮喘是在生産環境中吸入緻喘物後引起的以間歇發作性喘息、哮鳴等爲特點的氣道狹窄性疾病。脫離緻喘物後哮鳴可緩解。

    1  範圍

    本标準規定了職業性哮喘的診斷标準及處理原則。

    本标準适用于職業性哮喘的診斷及處理。

    2  規範性引用文件

    下列文件中的條款通過本标準的引用而成爲本标準的條款。凡是注日期的引用文件，其随後所有的修改單(不包括勘誤的内容)或修訂版均不适用于本标準，然而，鼓勵根據本标準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标準。

    GBZl8    職業性皮膚病診斷标準(總則)

    3  診斷原則

    根據确切的職業史及哮喘史，結合勞動衛生與流行病學調查以及實驗室資料，進行綜合分析，排除其他原因引起的哮喘或呼吸道疾患後，方可診斷。

    4  觀察對象

    出現胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，并有發作性哮喘，兩肺可聞及哮鳴音，但缺少特異性實驗室指标異常者；或在體檢中僅發現有特異性實驗室指标異常，而臨床上缺少典型的發作性哮喘症狀、體征者。

    5  診斷及分級标準

    5.1  輕度哮喘

    具有以下任何一項者，可診斷爲輕度哮喘：

    a)經數月或數年潛伏期後，出現胸悶、氣短、發作性哮喘，兩肺哮鳴音，可伴有咳嗽、咳痰。脫離有害物質，症狀可在短期内自行緩解；再次接觸後，可再發。并具備任何一項特異性實驗室指标異常；

    b)哮喘臨床表現不典型，但有氣道反應性增強的實驗室指征(如乙酰甲膽堿或組胺支氣管激發試驗陽性)，并具備任何一項特異性實驗室指标異常。

    5.2  重度哮喘

    在輕度哮喘基礎上出現反複哮喘發作，具有明顯的氣道高反應性表現，伴有肺氣腫，并有持久的阻塞性通氣功能障礙。

    6  處理原則

    6.1  治療原則

    急性發作期應盡速脫離作業現場，對症治療，如吸氧，給予平喘藥、抗過敏藥及中藥等；必要時給予腎上腺糖皮質激素。慢性反複發作者，除給以上處理外，尚需配合适當的支持治療。參見GZBl8。

    6.2  其他處理

    6.2.1  觀察對象

    應注意臨床症狀及體征的發生和發展規律，盡速确立症狀與職業因素的關系，進行必要的實驗室檢查，必要時可暫脫離原作業環境，或進行“脫離一恢複”試驗，并對症治療。

    6.2.2  職業性哮喘

    确立診斷後應立即調離原工作崗位，适當休息和治療。恢複後可安排其他工作。對重度哮喘患者可考慮改變生活、工作環境，對症治療，并根據健康狀況，安排适宜的無害輕工作。

    7  正确使用本标準的說明

    見附錄A(資料性附錄)，附錄B、C、D、E(規範性附錄)。

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    附錄A

    (資料性附錄)

    正确使用本标準的說明

    A.1  本标準的适用範圍：僅限于直接接觸下列職業性緻喘物(職業性變應原)的人員：

    a)異氰酸酯類：二異氰酸酯(TDl)、二苯甲撐二異氰酸酯(MDl)、六甲撐二異氰酸酯(HDl)、萘二異氰酸酯(NDl)等；

    b)苯酐類：鄰苯二甲酸酐(PA)、1，2，4苯三酸酐(TMA)，四氯苯二酸酐(TCPA)等；

    c)多胺固化劑：乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等；

    d)鉑複合鹽；

    e)劍麻。

    A.2  确切的職業史及病史是指：

    a)工作中接觸以上範圍的職業緻喘物(職業性變應原)；

    b)從事該項工作前無哮喘病；

    c)從事該項工作後出現發作性或可逆性哮喘，伴有肺部哮鳴音；

    d)有可靠證據，證明哮喘發作與其職業密切相關，即接觸後出現哮喘，而節、假日症狀改善或消失，再接觸後可複發；

    e)速發型變态反應介質阻滞劑、抗組織胺藥以及腎上腺糖皮質激素均有預防及治療效果；

    f)作業工齡一般在半年以上。

    A.3  特異性實驗室指标異常目前僅限于：

    a)職業型(現場)支氣管激發試驗陽性；

    b)室内變應原支氣管激發試驗陽性；

    c)抗原特異性IgE抗體檢查(放射變應原吸附試驗—RAST或酶聯免疫吸附試驗—ELIST)陽性；

    d)變應原皮膚試驗(皮内、點刺或劃痕法)重複陽性。

    A.4  診斷本病時應與上呼吸道感染、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、外源性變應性肺泡炎以及非職業原性支氣管哮喘等病進行鑒别。

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    附錄B

    (規範性附錄)

    特異性變應原皮膚試驗

    B.1  斑貼試驗

    按GBZ18—2002附錄C(規範性附錄)施行。

    B.2  皮内試驗

    B.2.1  操作步驟

    B.2.1.1  受試者上臂外側常規消毒。

    B.2.1.2  用已消毒的lml結核菌素注射器及26～27号皮内注射針頭抽取皮試液，注入皮内約 0.02-0.1ml，局部皮膚呈蒼白色和圓形隆起，直徑爲3-4mm，不應出血。

    B.2.1.3  于另一例上臂同時作抗原溶媒對照試驗。

    B.2.2觀察與判斷

    注射後15-20min觀察反應結果，其判定标準爲：

    受試局部皮膚無反應，或僅出現與對照類似的小丘疹或紅斑反應(—)

    受試局部皮膚出現直徑小于0.5cm的丘疹和不太明顯的紅斑反應(±)

    受試局部皮膚丘診直徑0.5～1.0cm，有紅斑反應(+)

    受試局部皮膚丘疹直徑1.1～1.5cm，有明顯的紅斑反應(++)

    受試局部皮膚丘疹直徑大于1.5cm，有明顯的紅斑反應，并出現僞足(+++)

    受試局部皮膚反應同(+++)，而同時出現周身反應如皮癢、潮紅、憋氣、哮喘等症狀(++++)

    B.2.3  注意事項

    a)皮試應在病情緩解期進行；

    b)有明顯皮膚劃痕症者不宜皮試；

    c)試前應停用抗組織胺藥物，條件許可時應停用腎上腺糖皮質激素；

    d)所用抗原應無菌，濃度合适。試驗操作要準确，不應出血；

    e)應注意有無全身反應，并備有應急藥物，以防萬一。

    B.3  劃痕試驗

    B.3.1  操作步驟

    B.3.1.1  受試者上臂外側或前臂内側皮膚常規消毒，并用蒸餾水或生理鹽水洗淨。 B.3.1.2  待皮膚幹燥後，用針尖作一直接劃痕，每條劃痕長3—5mm，嚴防出血。

    B.3.1.3  将皮試液滴在劃痕上。

    B.3.1.4  用抗原溶媒進行對照試驗。

    B.3.2觀察與判斷

    劃痕後15～20min觀察反應結果，其判定标準爲：

    劃痕局部皮膚與對照試驗相同(-)

    劃痕局部皮膚稍隆起，周邊有淡紅斑(+)

    劃痕局部皮膚有丘疹樣隆起，其長度超出劃痕的長度，并在丘疹周邊繞以明顯的紅斑(++)

    劃痕局部皮膚丘疹隆起并有僞足，并繞以明顯的不規則紅斑反應(+++)

    劃痕局部皮膚丘疹有兩個以上僞足，發癢，四周皮膚紅腫明顯(++++)

    B.3.3  注意事項

    同B2.3。

    如皮試後不到15min即出現強烈皮膚反應，則可用棉花蘸蒸餾水将抗原拭去，以免反應進一步發展。

    B.4  點刺試驗

    B.4.1  操作步驟

    B.4.1.1  受試者前管内側或上臂外側皮膚常規消毒。

    B.4.1.2  于皮試部位先滴上一滴皮試液。

    B.4.1.3  用特制點刺針(或用普通注射針頭代替)在滴有皮試液的皮膚中央沿皮面平行刺入 0.5～1mm，然後将針尖稍擡高，使皮試液流入皮内，随即迅速退針。點刺後1min用濾紙條吸去多餘的皮試液，整個操作不宜出血。

    B.4.1.4  用抗原溶媒進行對照試驗。

    B.4.2  觀察與判斷

    點刺後15～20min觀察反應情況。其判斷方法可直接記錄風團和紅斑的直徑大小，并與對照比較，判定是否陽性(正常對照應無風團或僅有直徑小于3mm的小皮丘，周圍無紅暈)。

    B.4.3  注意事項

    同B2.3。

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    附錄C

    (規範性附錄)

    抗原特異性IgE測定—放射變應原吸附試驗(RAST)

    C.1  原理

    将變應原交聯到固相聚合體，如葡萄糖凝膠、纖維素粒子或紙片上，然後加入被檢血清。血清中的特異性抗體(1gE等)與變應原結合，洗去多餘的血清，加入125I标記的抗IgE結合物，經過一定時間培育後，最後形成固相載體一變應原一特異性IgE一抗IgE、125I複合物。洗去多餘的标記抗體。用Y射線計數儀測定留在紙片上的放射素含量，便可知血清中特異性IgE的含量。

    C.2  器材

    新華濾紙或瓦特曼I号濾紙、微量加液器、布氏濾紙、y射線計數器、負壓吸引器、磁力攪拌器、pH計或試紙。

    C.3  試劑

    a）變應原；

    b）溴化氰；

    c）0.01mol／L(pH7.4)磷酸緩沖液；

    d）5mol／L磷酸鉀溶液；

    e）0.005moL、0.1/L碳酸氫鈉溶液；

    f）馬抗人IgE—IgG；

    g）；

    h）1mol／L、0.05mol／L乙醇胺；

    i）0.1moI／L(pH4.0)乙酸—乙酸鈉緩沖液；

    j）牛血清白蛋白，或人血清白蛋白(HSA)。

    C.4  方法

    C.4.1  制備溴化氰活化濾紙片

    華特曼I号或新華濾紙，用打孔器打成直徑爲6mm紙片(100片約300mg)。

    稱取4g溴化氰加80ml雙蒸水，水浴溶解，攪拌。稱4g紙片放火帶塞三角瓶中，并用冷雙蒸水浸泡 30min。吸淨蒸餾水并加入5％溴化氰液80ml。用5mol／L預冷的磷酸鹽調整pH在11左右，攪拌 8min，不斷調整pH值。然後用0.005mol／L的碳酸氫鈉800ml，分5次連續洗，再用400ml雙蒸水連續洗3～4次。最後用400ml連續洗4次，放人大平皿中抽幹。

    C.4.2  制備抗原(根據抗原種類而異)

    C.4.3  偶聯蛋白：稱取30mgHSA用0.1mol／L碳酸氫鈉60mi溶解。每200片紙片放人HSA液15ml，在8C條件下轉鼓轉動48h。用0.1mol／L碳酸氫鈉洗3次，0.01mol／L(pH7.4)的PBS洗3次。

    C.4.4  偶聯抗原：配制适當濃度的抗原，加入紙片後，轉鼓8℃48h，之後用0.01mol／L(PH7.4)的PBS液洗3次。

    C.4.5  封閉：将以上紙片加入0.25mol／L乙醇胺15ml，SC，轉鼓8h，0.1mol／L碳酸氫鈉洗3次， 0.1mol／L(pH4.0)乙酸一乙酸鈉洗3次，0.01mol／L(pH7.4)PBS洗3次。4℃保存備用。

    C.4.6  RAST試驗步驟

    C.4.6.1  将偶聯過抗原及蛋白的紙片放人試管底部，每管1張。

    C.4.6.2  将待檢血清按一定稀釋濃度(一般爲1：5)每管加入50uL于濾紙圓盤上，另取緩沖液和陰性血清各50uL，分别加入濾紙圓盤上作爲對照，加蓋，室溫孵育3h。

    C.4.6.3  用負壓吸引器除去各管液體後，再用含0.3％馬血清的0.05mol／L(PH7.4)PBS洗3次。

    C.4.6.4  在每管濾紙圓盤上加入125I标記的馬抗人IgE抗體50uL(約5～80000CMP)。室溫過夜，之後按上法洗3次。

    C.4.6.5  吸幹後用Y計數儀測放射強度(CPM／min)，與正常人對照，分數大于正常均值的兩個标準差 (2SD)爲陽性。

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    附錄D

    (規範性附錄)

    抗原特異性IgE測定—酶聯免疫吸附試驗(ELIST)

    D.1  原理

    将變應原結合到固相載體—凹孔聚苯乙烯闆上，加入待檢血清，使之發生抗原抗體的特異結合，再加入辣根過氧化物酶标記的第二抗體(馬抗人IgE)，便成抗原一抗體一抗抗體的複合物，經底物顯色後，通過酶标免疫檢測儀測定其OD值，可知血清中特異性抗體的含量。

    D.2  器材

    凹孔聚苯乙烯闆、微量加液器、酶标免疫檢測儀、PH試紙、恒溫箱、冰箱、洗瓶、濕盒、常用玻璃儀器等。

    D.3  試劑

    a)人血清白蛋白(HSA)(0.05％)；

    b)變應原；

    c)0.02mol／L(PH7.4)磷酸鹽緩沖液(PBS)；

    d)吐溫—20(Tween—20)(每100mlPBS液中加0.05ml，制成PBS—T)；

    e)牛血清白蛋白(BSA)或小牛血清(10％)；

    f)0.05mol／L(PH9.6)碳酸鹽緩沖液；

    g)PH5.0磷酸鹽一檸檬酸緩沖液；

    h)鄰(OPD)；

    i)30％過氧化氫；

    j)辣根過氧化物酶标記的馬抗人IgE；

    k)2mol／L硫酸。

    D.4  方法

    D.4.1  包被HSA，37℃，2L。

    D.4.2  PBS-T洗3次。

    D.4.3  加變應原4℃過夜。

    D.4.4  PBS-T洗3次。

    D.4.5  加入待檢血清(稀釋液爲PBS-T，含1％BSA，1：5稀釋)37℃，90min。

    D.4.6  PBS-T洗6次。

    D.4.7  加入酶标抗體，37℃，90min。

    D.4.8  PBS0-T洗8次。

    D.4.9  加入底物液0.02％OPD，含luL／10ml過氧化氫，37℃，30min。

    D.4.10  2mol／L硫酸終止反應。

    D.4.11  用酶聯免疫監測儀測定OD值，波長爲492nm。

    D.4.12  結果判定：大于正常均值2SD爲陽性。

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    附錄E

    (規範性附錄)

    變應原支氣管激發試驗  

    E.1  室内變應原重氣管激發試驗

    E.1.1  受試前準備及基礎條件

    E.1.1.1  于哮喘緩解期(無症狀下)進行。

    E.1.1.2  受試前8—12h停用β腎上腺素受體興奮劑、a腎上腺素受體阻斷劑，受試前18—24h停用磷酸酯酶抑制劑，受試前24h停用色苷酸鈉及抗組織胺藥物，受試前3～5天停用腎上腺糖皮質激素。

    E.1.1.3  受試前6h内停止吸煙及食用刺激性食物、飲料，避免過度運動。

    E.1.1.4  受試者近期無上呼吸道感染。

    E.1.1.5  準備好安全急救措施，如氧氣、藥品等。

    E.1.2  方法

    本試驗方法國内尚未完成标準化，因此，在做法上至少應遵循下述原則：

    E.1.2.1  選擇一種合适、有效的支氣管激發試驗方法。通常應用的方法有：

    a)Devilbiss 646噴霧器，于功能殘氣位上深吸氣5次，在每次吸人開始的0.6s釋放定量氣溶膠；

    b)用Wrights’噴霧器潮氣呼吸2min；

    c)由日本生産的氣道過敏儀(Astograph)直接測定氣道反應性。

    除上述三種方法外，也可采用其他合乎要求的方法及噴霧器，并能确定霧化量的裝置進行試驗。霧化器所産生的氣溶膠顆粒直徑應平均小于5um。

    E.1.2.2  支氣管激發試驗的抗原量應以患者接觸的最小劑量而能引出支氣管反應者爲标準。點刺試驗出現3mm皮丘(++)，或200蛋白氮單位／ml，或10-5～10-3(W／V)的抗原濃度均可作爲吸人抗原濃度的參考。在确定每種抗原量時，應遵循由小劑量開始，逐漸增加吸人量的原則進行。

    E.1.2.3  試前進行肺功能指标(FEV1.0)測定，作爲基礎值，兩次結果相差不大于5％；如抗原加入某種稀釋液，在吸人抗原前，也應進行稀釋液吸人後的測試，作爲對照值，該值改變不應超過基礎值的10％。

    E.1.2.4  可用第一秒用力肺活量(FEV1.0)作爲支氣管激發試驗的測定指标，也可用氣道傳導率 (Sgaw)等其他指标。觀察的間隔時間在吸人第1/J’時内應不長于15—30min。

    E.1.2.5  除注意觀察吸人變應原後2h内(多在10—30min)的反應外，還應注意觀察4～6h内發生的遲緩型或雙向反應，因此，全部觀察時間應達24h。

    E.1.3  陽性反應标準

    E.1.3.1  FEVl.0較吸入抗原前下降大于15％。其計算方法爲：  

                        

    E.1.3.2  如激發後出現明顯症狀、體征，如胸悶、氣短、劇咳、肺部哮鳴音等，應放寬上值，(10％以上)判爲陽性。

    E.1.4  注意事項

    a)變應原吸人濃度不應過高，以免産生刺激反應；

    b)對于某些強變應原(如青黴素等)或患者既往有高敏感狀态史(如過敏休克)以及有其他明顯的全身疾患，不宜進行試驗；

    c)心肺功能狀況極差，FEV1.0<1L者，不宜進行本試驗；

    d)鑒于本試驗需要一定的設備與技術條件，在試驗過程中，個别病例又可能出現過度反應，因此本試驗應在有條件的醫院内進行；

    e)不宜在試驗前或試驗中進行暗示，精神不能過于緊張。

    E.2  職業型(現場)支氣管激發試驗

    E.2.1  受試前準備及基礎條件

    同E.1.1。 E，2.2  方法

    E.2.2.1  進入工作現場後第1小時内，每15min測通氣功能(FEV1.0)一次。第2小時，每半小時測通氣功能一次。根據情況可在現場停留1～2h。

    E.2.2.2  脫離接觸後，每1小時測肺功能一次，并注意和記錄臨床症狀、體征。連續觀察至少8h，24h應再測定一次。

    E.2.2.3  如肺功能指标明顯下降，并有呼吸道症狀、體征，可終止激發試驗，即用支氣管擴張藥物如舒喘靈噴霧吸人，并觀察肺功能指标恢複情況。

    E.2.3  陽性反應标準

    同E.1.3。

    E.2.4  注意事項

    同E.1.4。