胸膜及縱隔阿米巴病誤診爲結核性胸膜炎

　　【病例】 女性，28歲，于1994年1月5日因孕2個月，右側胸背部疼痛伴胸悶、氣短1天來院就診，無發冷、發熱。查體：除右下肺叩濁、呼吸音消失以外，其他無陽性體征。X線胸片示肺門附近肺野内散在鈣化點，右側胸腔積液平第四前肋，右前下縱隔積液。因處于孕期，拒絕做進一步檢查和治療。産後1周，自覺胸悶、氣短明顯加重，不能平卧而入院。查體：體溫38℃，氣管明顯左移，右肺叩濁，呼吸音幾乎完全消失，心率116次/分，律齊，心音有力。實驗室檢查：白細胞8.9×109/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.40，血沉80mm/h。X線胸片示右側肺野呈均勻緻密影，僅在第1.2前肋處見局限性透亮區，右橫膈呈蒂狀粘連。胸水爲深黃色黏稠液，蛋白(4+)，細胞數爲0.34×109/L，見大量膿細胞及急慢性炎細胞、紅細胞，并可見到少許散在的“類上皮樣細胞”。胸部CT：右側胸腔積液并縱隔包裹性積液。臨床診斷：①結核性胸膜炎;②胸膜間皮瘤不排除。經正規抗結核治療，并多次抽取胸水，效果不佳，經上級醫院會診仍考慮結核性胸膜炎，繼續抗結核治療半年，症狀仍未能改善。再次來院複診時，病人明顯消瘦，無發熱，X線胸片仍提示右側大量胸腔積液，上緣達第2肋;左肺第1～5前肋中内帶可見密度較淡影，邊緣清晰呈波狀，胸水呈深咖啡色，黏稠并有惡臭，離心後沉渣呈咖啡色糊狀物，失去正常胸水分層所見。塗片行HE染色，見比較典型的阿米巴滋養體，确認爲阿米巴性胸水。停用抗結核藥物，改用滅滴靈靜脈滴注，半個月後，縱隔積液消失。但胸腔積液反複發作，經胸腔閉式引流，胸腔内注入滅滴靈，配合抗阿米巴藥物口服及靜脈滴注，治療半年，臨床治愈出院。

　　讨論 阿米巴病是由于溶組織阿米巴原蟲感染人體所緻。此原蟲可寄生于腸道多年而不産生症狀，如病原體由腸道經血流或直接侵襲而達肝或其他組織，則産生相應髒器的阿米巴病。胸膜阿米巴病多繼發于肝阿米巴病，10%～20%肝膿腫病人可并發胸膜阿米巴病。

　　本例特點：①青年孕婦，無腸道阿米巴及肝髒阿米巴病史;②起病緩慢，中毒症狀輕，并有反複發作傾向;③累及胸膜及縱隔;④抗結核治療無效;⑤胸水在發病早期爲深黃色，随病情發展轉變爲典型的巧克力色。

　　誤診原因：①胸膜阿米巴病并發大量胸腔積液的病例較少見，大多數胸膜阿米巴病繼發于肝阿米巴病。本例沒有肝阿米巴病的病史也沒有腸道阿米巴病的症狀，故難以想到阿米巴病。②過分依賴X線胸片及CT檢查報告，滿足于一種常見病的診斷。③對于抗結核治療失敗及不符合結核性胸膜炎發展過程的臨床表現未作進一步分析。