肺大泡手術的麻醉處理體會

　　1　臨床資料　　本組38例，男31例，女7例；年齡8～65歲，平均39.6歲。病因：雙側肺大泡6例，自發性氣胸13例，肺大泡10例，血氣胸2例，結核并大泡4例，肺癌并大泡3例。手術種類：全肺切除5例，肺葉切除12例，大泡切除加修補結紮術21例，其中慢阻肺、哮喘各1例。
　　2　麻醉方法　　術前半小時常規肌注鈉0.1g、阿托品0.5mg、杜冷丁50mg，麻醉早期采用靜注、安定、芬太尼、司可林。近兩年來選用異丙酚2mg／kg、芬太尼4～6ug／kg、司可林1.5～2mg／kg靜注快速誘導，靜脈2%普魯卡因(司可林＋芬太尼)複合吸入安氟醚維持麻醉。麻醉過程中常規監測血壓、心率、ecg、spo2、vt、petco2和尿量及氣道阻力。随時聽診兩肺呼吸音，了解通氣狀況，及時判斷處理。
　　3　讨論　　麻醉誘導至開胸前要謹防輔助(控制)呼吸過度加壓或使用呼吸機壓力過大，肺大泡膨脹、破裂出現張力性氣胸，尤以呼吸囊輔助(控制)時潮氣量、壓力的掌握至關重要，應根據氣道阻力和肺順應性調整決定。我們誘導面罩吸o2時壓力一般選擇12～18cmh2o，潮氣量4～6ml／kg。本組37例選擇雙腔支氣管導管，麻醉誘導置管後至開胸前行健側單肺通氣。避免加壓輔助通氣加重張力性氣胸導緻嚴重呼吸、循環障礙，甚至心跳驟停的嚴重事故。此外，由于麻醉變更或手術操作使大泡内的積液、分泌物不斷湧入導管，置管後開放患側氣道，及時吸痰，保持氣道通暢。巨大肺大泡和肺大疱并發自發性血氣胸、雙側肺大泡、支氣管胸膜瘘術前應行胸腔閉式引流，以策安全。本組9例麻醉誘導時觀察引流瓶排氣量及呼氣期潮氣量大小，調整呼吸機參數，引流管均在麻醉置管後拔除。
　　肺大泡、氣胸病人術前就存在潛在發生肺水腫的原因。術中如長時間單肺通氣易發生氣體交換不足，加之無通氣肺的血液分流，常導緻低氧血症。缺o2也可使肺血管通透性增加，爲肺血管内液體外滲造成條件。開胸後胸腔積液大量快速引流，壓力改變、肺的複張過快易發生複張性肺水腫。麻醉中認真吸痰、低壓緩慢膨肺且避免高濃度o2所緻不利影響，可使用含o2量低的空氣膨肺，維持适宜的麻醉深度，避免交感神經興奮和内源性兒茶酚胺釋放，誘發肺水腫，尤其是雙肺大泡手術麻醉管理更爲重要。我們術中常規使用激素、利尿劑以減輕炎症損傷和再灌注損傷。
　　肺大泡因反複感染、穿刺、破裂，術前常存在不同程度的肺不張，關胸拔管前必須盡量使萎陷的肺泡膨脹，不宜操之過急，壓力過高迅速膨肺。本組2例術中未發現肺大泡、關胸拔管麻醉按常規膨肺，術後術側ⅲ度漏氣，再次開胸探查爲肺大泡破裂。我們認爲，對高齡、長期吸煙者應注意肺大泡的存在。本組3例肺癌并發肺大泡胸片難以确診經ct确認，術中麻醉予以重視，未并發大泡破裂。
　　作者認爲，巨大肺大泡或肺大泡并發自發性血氣胸，支氣管胸膜瘘是一種嚴重影響呼吸、循環的疾病。盡管手術大多并不複雜，而麻醉處理失當，可使病情迅速惡化乃至危及生命。