社區獲得性肺炎最主要的病原體——肺炎鏈球菌的耐藥性是否被高估?

　　1966-1995年間122篇英文文獻的荟萃分析表明,CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%。2006年日本呼吸學會(JRS)CAP指南指出,在住院治療的CAP患者感染的病原體中,肺炎鏈球菌占24.6%~38.7%。而在歐洲住院CAP患者感染的病原體中肺炎鏈球菌占28.0%。近30年間,北美門診CAP患者感染的病原體中肺炎鏈球菌占9%~22%,在住院CAP患者感染的病原體中占20%~60%,入住重症監護病房(ICU)CAP患者感染的病原體中占1/3左右。從這些數據可以看出,肺炎鏈球菌仍然是CAP最主要的病原體。

　　研究者對常規檢測陰性的CAP患者采用經皮細針穿刺吸引法進行病原學檢查後發現,65%可獲得病原菌,其中32.8%爲肺炎鏈球菌,表明在常規檢測陰性的CAP患者感染的病原體中仍以肺炎鏈球菌最常見。由于國内微生物實驗室建設大多比較滞後,臨床醫師不重視标本采集和運送不及時等原因,肺炎鏈球菌培養陽性率很低,但決不說明肺炎鏈球菌在CAP中的地位不重要。因此,國内外指南均發表了有關CAP經驗性抗菌治療的推薦意見,這些治療意見都是基于肺炎鏈球菌是CAP最常見病原體的理論提出的。

　　但是在1989年和1996年, Marrie及Load分别報告,肺炎鏈球菌在加拿大和德國CAP的病原體中分别僅占8.0%和12.7%。Wester等的研究表明,按傳統肺炎鏈球菌的生化鑒定技術不足以區分口咽部的其他鏈球菌。采用DNA探針技術鑒定常規檢測的肺炎鏈球菌,結果有70%不是肺炎鏈球菌。這一結果很可能由于鑒定技術不可靠,因而高估了CAP中肺炎鏈球菌的比例及其耐藥性。遺憾的是,在Wester之後,還沒有進一步的研究資料來證實或否定這一結論。

　　自1992年以來,青黴素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)受到廣泛關注。JRS指南指出,1997年時青黴素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP,包括青黴素中介株)在CAP病原體中占30.9%,而到1998年時這一比例上升至40.6%。既往的臨床試驗表明,青黴感的肺炎鏈球菌(PSSP)和PNSP導緻的CAP在病死率上無顯著差異。

　　2001年,美國胸科學會(ATS)指南稱,PNSP僅在高水平耐藥時[最小抑菌濃度(MIC)≥4 mg/L]才可能對患者預後産生不利影響。但新近的荟萃分析顯示,在10項研究3430例肺炎鏈球菌菌血症的患者中,PSSP菌血症的病死率爲15.7%,而PNSP的病死率爲19.4%,兩者相比具有顯著差異。與PSSP相比,PNSP、青黴素中介肺炎鏈球菌(PISP)和PRSP的死亡相關危險度分别爲1.31(95%CI:1.09~1.59)、1.34(95%CI:1.13~1.60)和1.29(95%CI:1.01~1.66)。6項校正了年齡、基礎疾病、病情程度的分析表明,PNSP和PSSP相比,其死亡相對危險度爲1.29(95%CI:1.04~1.59)。以上研究結果表明,臨床上PNSP感染不容忽視,其相應治療應參考藥敏結果。