如何診斷小兒肺結核

　　1.結核接觸史    特别是具有與開放性病人的接觸史。接觸史也可爲病兒是否受耐藥菌的傳染提供線索和依據，對确定治療方案有參考意義。

　　2.近期有急性傳染病史     以痳疹、水痘、百日咳最重要。

　　3.卡介苗（BCG）接種史   不隻詢問接種史，還應查看接種瘢痕，以确定接種次數及接種方法。

　　4.見臨床症狀

　　5.結核菌素（簡稱結素）皮膚試驗爲在未接種BCG人群中篩查結核感染率的一個重要手段，也是臨床診斷結核病的一個有力工具。過去多用舊結核菌素（OT），目前則采用更具準确性及穩定性的結核菌純蛋白衍生物（PPD）。皮内注射5U OT或PPD 72h後發生5mm或以上的紅暈硬結，即認爲是陽性反應。試驗結果陰性表示：①未受感染：一般OT 1mm陰性可除外結核，但應注意假陰性；②病竈生物學愈合，實際罕見。試驗陽性見于：①接種卡介苗後（多呈弱陽性反應；②已自然感染但尚未發病；③結核發病；④患過結核病已愈。有人根據病兒是否爲結核高危狀态或有無卡介苗接種史，定出不同結素陽性标準，如有密切結核接觸史與免疫功能低下小兒屬高危人群，紅硬直徑≥5mm即爲陽性；在結核高發病率地區，任何國家的極度貧窮人群和有苗頭不良、糖尿病慢性病人其陽性标準是紅硬直徑≥10mm；一般人群（非以上兩種人）種過卡介苗者，紅硬直徑≥15mm始屬陽性反應。由于OT及PPD均含有多種分支杆菌（包括結核性或非結核性）抗原以及BCG的共同抗原，可發生交叉反應，因此在确定是否爲結核感染時應除外非結核分支杆菌和BCG接種後的陽性反應。由于我國已普遍接種BCG，當前最重要是如何區分自然感染和BCG接種後的結不經陽性反應。一般講，前者陽性反應較強，表現硬結顔色較深紅，質地較硬，較厚，邊緣清楚，範圍或面積圈套（直徑多有感于15mm），硬結于72～96h後仍不消失，且消退後遺留色素沉着。若結核菌素試驗結果不能區别是自然感染或BCG接種後反應時，應在半年至1年後重複此項試驗，BCG陽性反應呈逐漸減弱趨勢，而自然感染陽性反應則無變化。如果最近2年内結素試驗反應由直徑10mm以下增大到10mm以上，增加幅度達6mm以上者多爲BCG接種後的新感染卡介苗接種後和自然感染後的結素反應性質有所不同。BCG接種後屬于保護性“預防性”、細胞介導的免疫反應，而自然感染的結素反應屬Koch型反應，即緻敏的T-淋巴細胞與抗原再次接觸後産生巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子所引起的較強的變态反應，故自然感染後的陽性反應均較強。

　　對于區别結核性和非結核性分支杆菌感染，近年多用各分支杆菌特異抗原（如結核菌的PPD-S和非結核分支杆菌的PPD-B、-F、-G、-Y等）皮試以資鑒别。

　　6.X線檢查 由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，尤其對結素試驗陽性小兒更是必要。

　　（1）胸透     可進行多軸透視以達到下列目的；相明肺門區有無腫大淋巴對即結節狀經轉動不能散開之陰影。檢查時應注意肋骨，縱隔及心髒後面有無病變，并确定病變部位，在哪一肺葉肺段。查清髒器辭去情況，注意給隔擺動與呼吸的關系，如右側支氣管或有堵塞時，吸氣時空氣不能通暢進入右肺，因而較多進入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側擺動。
 
　　（2）正位像     觀察胸廓、肺心髒及橫膈形态，判斷病變位置，如區别肺内及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當縱隔有病變時則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。又如區别肺内病變及胸膜病變，若爲肺内病變則中心位于肺，陰影邊緣與胸壁呈銳有；胸膜病變中心位于胸膜，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。

　　（3）側位像     目的爲确定病變在縱隔的部位（前、中或後縱隔）；确定病變中何肺葉、肺段；顯示氣管交叉淋巴結；顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎；顯示正位片被心髒，機工膈所遮掩的病變；鑒别肺不張，肺炎病變以及積液。

　　（4）斷層攝片     可觀察縱隔或肺門淋巴結腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴張。可作爲支氣管鏡及支氣管造影之輔助檢查，檢查肺實質内有無空洞，空洞的引流支氣管情況。心髒、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜後面有無病變。

　　（5）CT檢查      由于CT系橫斷面成像、無結構的重疊，以及有高分辨率的特點。因此常可顯示X線平片上不易被發現的病竈如肺内被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病竈。如CT常可提示平片上未被顯示的多組淋巴結腫大，尤其是隆突下的腫大淋巴結。一般先做平掃，必要時應做強化掃描。經注藥後的強化掃描，由于密度增加，病竈顯影度亦增加，可更多地發現結核病變，如早期不典型的粟粒播散竈。由于強化掃描的高分辨力能反映物理變化，可靠性更大。又結核病變中心幹酪化在強化掃描CT片上呈低密度的環陰影，有助于定性診斷。另外有一定特征性的鈣化竈，CT檢出率較高。在鑒别診斷方面CT對結核性空洞、肺不張和支氣管擴張的診斷也較确切。此外CT可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結核病竈。增強掃描又有助于區别包裹性積液與肺内浸潤性病變和肺不張。

　　 7.實驗室檢查

　　（1）血沉     通過血沉變化可幫助判斷病變活動性、療效及預後。無症狀的原發性結核病血沉多屬正常，但須注意有明顯症狀者有時血沉亦可正常。

　　（2）結核菌檢查     可取胃液、支氣管洗滌液、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、大小便及局部病竈（如皮膚粟粒結節）、瘘道分泌物塗片或培養，尋找結核菌。必要時可作豚鼠接種，取材依病情而定。

　　（3）蛋白電泳     有助于判斷頭一次及愈後，α及γ球蛋白常随病變嚴重性呈平等升高，有并發症者亦是。但結核性腦膜炎及重症粟粒結核病兒，其初爲γ球蛋白降低，若療效不好則不升高；療效好，臨床症狀好轉，則γ球蛋白漸升高；療效好，臨床症狀好轉，則γ球蛋白漸升到正常值。

　　（4）C-反應蛋白      活動性肺結核多數可陽性，而不活動者爲陰性。

　　（5）支氣管造影      可觀察支氣管形态及其與默默位置關系。其目的爲：①觀察結核病的支氣管改變如支氣管瘘、支氣管狹窄、支氣管擴張、肺不張等。②有助結核病的鑒别診斷對肺結核和肺囊腫、肺膿腫瘤作鑒别。又對肺、胸膜及縱隔病變作鑒别。

　　（6）支氣管鏡檢查     目的：①觀察支氣管有無阻塞、移位、狹窄或受壓。也可做治療用，如對狹窄或管腔處壓迫可予擴張或推移。②觀察支氣管内膜有無病變，如绀腫、潰瘍、肉芽，幹酪塊或分泌物進行病理檢查及結核菌培養。③支氣管内肉芽摘除，解除阻塞。

　　（7）胸部超聲檢查     超聲檢查有助于肺結核和肺囊腫或肺膿腫的鑒别，又可協助鑒别診斷肺不張和胸腔積液，超聲定位胸腔積液的準确性很高，可批示積液的部位、嘗試和範圍，尤對包裹性積液的定位診斷和抽液更有幫助。超聲檢查可發現少量胸腔積液，尤其當伴胸膜肥厚但X線平片不易判斷時，超聲發現液性暗區對診斷治療有幫助。又超聲對心包積液、包裹、粘連、增厚和縮窄也有定量、定性定位意義，遠較X線平片和CT敏感，有較大診斷價值。

　　8.活體檢查     屬于創傷性檢查需慎重操作：①周圍淋巴結穿刺或活檢：結核在形成病竈前有一菌血症時期，可于骨、肝脾、淋巴結等處形成病竈。有進在肺部病竈未形成前淋巴結病竈已明顯。淋巴結寬餘刺可見典型的結核結節、幹酪樣壞死組織和郎罕巨細胞。②胸膜活體檢查；對滲出性胸膜炎鑒别其爲結核或非結核性有困難時，胸膜活檢可輔助診斷，結核性者可找到結核結節，但陰性進仍不能完全排除，所以實際應用意義不大。③肺寬餘刺：對診斷不明的肺部病變作肺寬餘刺細菌培養可明确病原診斷。因屬有創性檢查，臨床極少應用。

　　9.結核的新診斷方法

　　（1）血清學診斷     檢測血、痰或腦脊液中抗體。目前所用抗原有3種：①粗制的結核菌抗原：包括從結核菌培養濾液、結核菌鹽水撮抗原、聚合結素抗原、BCG超聲處理後抗原。②PPD抗原：如PPD-S、BCG制備的PPD和由非結核分枝杆菌制備的PPD-B等。③純化的結核菌抗原：如結核杆菌抗原5和6；P32爲1987年從卡介苗（BCG）培養濾液中純化出的一種32KDa的蛋白質抗原；分枝杆菌糖脂如從BCG純化的SAGA和C；及TB-C-1抗體制備的免疫吸附柱分離的純化抗原。檢測抗體方法可用ELISA，ABCELISA等。

　　（2）結核菌結構成分檢測應用        氣相色譜質譜儀（gas chromatography-mass spectrometry with selected        ion monitoring )、負離子質譜儀（negative-ion masss spectrometry)、頻率脈腫電子捕獲氣-液色譜儀（frequency-pulsed        electron capture gas-liquid chromatography)檢查痰、血清、CSF中結核硬脂酸，以診斷肺結核和結核性腦膜炎。這些試驗十分敏感，但需要複雜的儀器和技術，目前臨床難以推廣。

　　（3）DNA探針 應用DNA探針檢查特殊分支杆菌屬（如結核杆菌）特異性核糖        體RNA序列同位素标記的DNA加至含有結核杆菌RNA的制品上進行雜交，目前已有間接探針在市場上供應。

　　（4）PCR(polymerase chain reaction)多聚酶鏈反應      采用外基因擴增法查出腦脊淮或其他标本中極微量的結核菌基因片段，以早期快速診斷結核病。