肺結核的影像診斷

　　肺結核是最常見的胸部疾病之一。近年來肺結核的發病率明顯增高。免疫損害患者的增多是結核病發病率增高的重要原因。肺結核的影像檢查方法有常規x線胸片、ct、hrct等。本文着重介紹肺結核的影像表現及病理基礎。

　　1　肺結核的基本病理表現

　　認識肺結核的病理表現是理解其影像的基礎。肺結核的主要病理改變爲滲出性改變、增殖性改變和幹酪性壞死。此三種病變，尤其是前兩種，常同時存在。滲出性病變爲肺泡内的結核性炎性滲出，經治療後可殘存不同程度的纖維瘢痕組織。增殖性病變是結核肉芽腫，即結核結節。幹酪性壞死爲特異性壞死性病竈。

　　對于免疫功能尤其t細胞免疫未形成者，吸入肺内的結核菌經淋巴管達胸膜及肺門淋巴結，引起胸腔積液及肺門淋巴結腫大。未被肺門淋巴結阻留的結核菌可發生血行播散。

　　結核菌的初次感染引起了機體t細胞的免疫狀态，再次的結核菌感染引起的病變爲繼發性結核感染。繼發性結核感染可由再次進入體内的結核菌引起，或來自支氣管内的初次感染的病竈。含有結核菌的分泌物經由支氣管播散，形成局竈性的滲出性或增殖性病竈。病變内的幹酪性壞死竈液化後經由支氣管排出則形成空洞。

　　肺結核經治療可痊愈。病變可殘留纖維化，繼而形成瘢痕。嚴重的瘢痕組織引起支氣管牽拉性擴張及病竈周圍肺氣腫。對于空洞性病變，可因支氣管閉塞，空洞内充滿幹酪性物質而形成包裹性的幹酪竈。若空洞仍殘存，洞壁的肉芽組織消失，形成薄壁空洞，稱爲開放性治愈。若空洞消失及纖維化，稱爲瘢痕性愈合。

　　2　肺結核的x線診斷

　　2.1　原發性肺結核

　　在肺結核發病率較高的地區或年代，原發性肺結核幾乎均見于嬰、幼兒。近年來原發性肺結核患者有所增加。肺結核初發感染的x線表現爲胸腔積液，多組淋巴結腫大。原發性肺結核的診斷标準爲：ppd實驗轉爲陽性，既往無結核病史，淋巴結腫大、胸水，以往的x線表現正常。可爲合并多髒器病變的粟粒性肺結核。

　　2.2　繼發性肺結核

　　有慢性支氣管感染及結核中毒症狀，在此基礎之上具有特征性的x線表現容易确定診斷。其典型的x線表現爲：病變位于肺結核的好發部位，即爲上葉尖後段及下葉背段，陰影形态爲斑片、浸潤、結節及融合影像，病變可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺結核的臨床确診方法爲痰培養及塗片檢查。

　　3　肺結核的ct診斷

　　3.1　胸内淋巴結核

　　無論是原發性肺結核或繼發性肺結核均可有淋巴結腫大。結核病變多發生于4r、4l、7、10r、10l等區淋巴結。病變淋巴結一般小于2cm，但可融合成較大的結節。活動性的淋巴結核病變中央部可有幹酪性壞死，ct增強掃描幹酪性壞死部位不強化，僅有邊緣強化。陳舊性或愈合的淋巴結結核病變可見鈣化，其形态爲斑片或全部鈣化。

　　3.2　急性血行播散型肺結核

　　此型肺結核爲大量結核菌在短期内進入血内所緻。基本病理形态爲位于肺間質内的結核結節。主要的hrct表現爲：

　　①肺内彌漫分布的粟粒狀結節影像：結節的大小基本一緻，多數爲1～3mm。少數結節可達5mm，約占所有結節的5％～10％[6]。有的結節可增長較大，或融合。結節具有間質性結節邊緣清楚的特點，在肺内結節呈彌漫分布，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下。

　　②毛玻璃密度：此爲血行播散型肺結核的較常見hrct表現。形态爲斑片狀，其内可見血管影像。病變分布不均勻。支氣管活檢爲鏡下多發幹酪結節，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者認爲毛玻璃密度由多種因素所緻，如多發的小的肉芽腫所緻，肺的間隔間質增厚，肺泡腔的細胞浸潤和水腫等。在一組25例血行播散型肺結核病例中有毛玻璃密度23例。

　　血行播散型肺結核的嚴重合并症爲急性呼吸窘迫綜合征(ards)和彌漫性血管内凝血。由于粟粒結節影像與肺實變重疊，x線平片診斷困難。hrct顯示出較爲廣泛的毛玻璃密度影。病理上爲水腫、肺泡壁增厚、肺泡上皮細胞增生、微血栓及肺透明膜形成。

　　③本病還可合并小葉間隔增厚和小葉内間質增厚。

　　3.3　支氣管播散性肺結核

　　此種病變的主要改變爲肺内空洞及多發結節病竈。結核病竈從空洞沿支氣管播散。主要ct表現爲：

　　①病變分布：結核病竈沿支氣管分支分布。支氣管内的含有結核菌的分泌物在病變支氣管分布範圍内形成病竈。病變分布不均，在支氣管分支周圍較多。或局限于病變支氣管所分布的肺葉或肺段的某一個區域内。

　　②小葉中心的結節及分支狀影：病竈爲結節狀、短條狀及分支狀，2～4mm大小，與支氣管分支相連，形似樹枝發芽，稱爲“樹芽(tree－in－bud)”征。im等指出，在組織學上樹枝狀影像爲細支氣管内充盈幹酪性物質，所謂“樹芽”影像爲幹酪性物質在呼吸性細支氣管及肺泡導管内潴留所緻。因其爲細支氣管及分支的病變，主要位于小葉中心，故此影像距胸膜及小葉間隔有一定間距。

　　③小葉及細葉影像：小葉實變表現爲1～2cm的斑片狀影。細葉病變爲5～8mm的結節狀影。病變進展可形成較大的小葉融合影及空洞。病變分布範圍也明顯廣泛。

　　④其他改變：支氣管壁增厚，小葉間隔增厚。

　　⑤治療後改變：經抗痨治療後，首先小葉内的影像變淡，增厚的小葉間隔消失。空洞變小、洞壁變薄。繼之小葉中心結節變小。支氣管增厚減輕，可發生支氣管狹窄及末端支氣管擴張。空洞逐漸變小及纖維化，最後瘢痕形成。

　　3.4　氣管支氣管結核

　　約10％～20％的活動性肺結核伴有氣管支氣管結核。本病主要的ct表現爲：

　　①支氣管狹窄：發生率高達90％以上。多數爲不規則狹窄，表現爲管壁邊緣不整，管腔不規則變細。少數爲均勻光滑狹窄，其管壁邊緣整齊，管壁均勻變細。有的爲外壓性狹窄，表現爲支氣管周圍淋巴結腫大并包繞支氣管。或爲在病變支氣管處有軟組織結節突入管腔。肺葉支氣管壁可增厚達4～6mm。支氣管狹窄的範圍較長，常累及多個支氣管分支。

　　②肺内改變：多數病例有肺葉、肺段肺不張，近肺門部多無腫塊密度影。肺不張内可見散在鈣化。肺内還可見支氣管播散病竈、空洞、斑片狀浸潤病竈和支氣管擴張，偶有合并血行播散型肺結核。

　　③淋巴結腫大：包括肺門及縱隔淋巴結腫大。可見鈣化或環形強化。

　　氣管支氣管結核的病理形态根據支氣管鏡所見可分爲四型：　　①浸潤型：黏膜下有結核結節，黏膜充血水腫，
　　②潰瘍型：黏膜表面潰瘍、糜爛，ct顯示均勻光滑狹窄。
　　③增生型：有肉芽結節，有時可見幹酪壞死物，ct顯示腔内結節或阻塞。
　　④瘢痕狹窄型：黏膜呈纖維瘢痕狀，ct顯示管腔不同程度狹窄。

　　本病易被誤診爲中央型肺癌和肺炎。支氣管結核的特點是病變彌漫、廣泛，支氣管多個分支受累，常伴有肺内結核，肺門多無腫塊，可與肺癌鑒别。對于診斷困難的病例，如支氣管狹窄較限局或阻塞者須做纖維支氣管鏡活檢。

　　3.5　免疫損害患者并發的肺結核

　　免疫損害患者易發生肺結核感染。免疫缺陷的疾病有糖尿病、腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植、長期接受免疫抑制劑治療和獲得性免疫缺陷綜合征(aids)等。近年來，随着糖尿病、器官移植、接受免疫抑制劑治療及aids患者的增多，肺結核的發病率明顯增高。

　　①糖尿病合并肺結核：糖尿病合并肺結核除有一般肺結核的影像表現之外，病變還可發生在肺結核的少見部位，如上葉前段、中葉、舌葉及下葉基底段。在病變形态上，大片融合病變及實變較一般肺結核患者多見。糖尿病合并肺結核的病變可不按肺段分布，表現爲病變累及多個相鄰的肺段，易位于肺段的邊緣部，而病變肺段未完全實變。空洞較多見，以實變區内的多發空洞爲其特點。空洞的形态因病變位置不同而有區别。位于肺髒外帶病變具有分弧狀的邊緣，可能爲多個小空洞融合所至。位于肺髒中帶的空洞可與外圍的支氣管小分支相連。這是由于結核病變首先發生在支氣管分支，引起支氣管的幹酪性病變和潰瘍，病變向周圍肺組織擴散并産生幹酪性空洞，這種來自支氣管的空洞易與其外圍的支氣管分支相連。

　　②腎移植術後合并肺結核：腎移植術後合并肺結核的肺内浸潤病竈範圍較大，可發生空洞。病變周圍的衛星竈較少見。易發生血行播散型肺結核。常合并其他部位的結核病變。

　　③aids合并肺結核：aids合并肺結核的影像學表現與機體的免疫缺陷的程度有關。人類免疫缺陷病毒(hiv)感染輕度者，血中的cd4細胞計數大于200/mm3，機體的免疫缺陷的程度較輕，肺結核的影像表現與一般肺結核患者相似。當hiv感染爲中度及重度者，血中的cd4細胞計數小于200/mm3，機體呈明顯或極度的免疫缺陷狀态，x線ct多表現爲原發性肺結核，即肺内實變和一個或多個腫大的肺門及縱隔淋巴結。其他較常見的影像表現爲下葉、中葉的實變，粟粒型肺結核和胸腔積液。ct檢查肺門及縱隔腫大淋巴結有低密度的中心，增強掃描約1/4的病人淋巴結有明顯的環行強化。肺結核合并肺外結核約占60％，常見部位爲頸部淋巴結及腹膜後淋巴結等。

　　④免疫損害患者肺結核的影像鑒别診斷：免疫損害患者除易感染肺結核之外，還易發生多種其他病原感染，如革蘭式陰性杆菌、黴菌、病毒及原蟲。肺結核需與其他的感染鑒别。由于免疫損害患者感染肺結核後往往缺乏典型影像及臨床表現，痰結核菌檢出及結核菌素試驗陽性率低，故診斷比較困難。因此對于具有免疫損害性疾病的患者當肺内出現淋巴結腫大、肺内大片實變、空洞、粟粒結節及胸腔積液時，在鑒别診斷中應當考慮到肺結核。肺結核的确診須将影像所見與臨床表現及實驗室檢查密切結合。有時需做體表淋巴結或纖維支氣管鏡活檢以獲取細菌學或組織學證據。