肺結核的檢查事項有哪些

　　摘要：将标本在體外用聚合酶鏈反應（PCR）法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出。1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。

　　結核病俗稱“痨病”，是感染結核杆菌後引起的一種傳染性疾病。可累及全身各器官，尤其以肺部結核最爲常見。肺結核病是結核病中最常見、也是最主要的一種。健康人受到結核杆菌感染後，不一定發生結核病。是否發生結核病，主要受結核杆菌毒力的大小和身體抵抗力強弱的影響，結核杆菌毒力強而身體抵抗力弱時，則容易發生結核病。解放後，我國的肺結核病病人已經大大減少，但是在農村仍然不少見，而且近幾年來，在青少年和老年人中發病率呈上升趨勢。患有肺結核者應做好以下幾種事項的檢查。

　　一、結核菌檢查

　　是确診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是确診肺結核的主要依據。塗片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非典型分枝杆菌尚屬少見，故抗酸杆菌陽性，肺結核診斷基本即可成立。直接厚塗片陽性率優于薄塗片，爲目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查适合于大量标本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結核菌，亦可通過纖支鏡檢查，或從其涮洗液中查找結核菌。痰菌陽性表明其病竈是開放性的，，具有傳染性。若排菌量多（每毫升10萬個以上），直接塗片易呈陽性，爲社會傳染源。痰菌量較少（每毫升1萬個以下），可用集菌法。

　　培養法更爲精确，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養基，通常需4～8周才能報告。培養雖較費時，但精确可靠，特異性高，若塗片陰性或診斷有疑問時，培養尤其重要，培養菌株進一步作藥物敏感性測定，可爲治療特别是複治時提供參考。

　　将标本在體外用聚合酶鏈反應（PCR）法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出。1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。

　　二、影像學檢查

　　胸部X線檢查可以發現肺内病變的部位、範圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大緻能估計結核病竈的病理性質，并能早期發現肺結核，以及判斷病情發展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺内病變，可能呈現相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易确定肺結核的診斷。

　　X線攝片結合透視有助于提高診斷的準确性，可發現肋骨、縱隔、膈肌或被心髒遮蓋的細小病竈，并能觀察心、肺、膈肌的動态。

　　肺結核的常見X線表現包括：纖維鈣化的硬結病竈，表現爲密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節；浸潤性病竈，表現爲密度較淡，邊緣模糊的雲霧狀陰影；幹酪樣病竈，表現爲密度較高、濃淡不一，有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病竈通常在肺上部、單側或雙側，存在時間較長，且有多種不同性質的病竈混合存在及肺内播散迹象。

　　凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病竈、幹酪樣肺炎、幹酪樣病竈、空洞（除淨化空洞外），遠均提示爲活動性病變；增殖性病變、纖維包囊緊密的幹酪硬結竈及纖維鈣化竈等，均屬非活動性病變。活動性病竈的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多爲混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮爲活動性。

　　胸部CT檢查對于發現微小或隐蔽性病變，了解病變範圍及肺病變鑒别等方面均有幫助。

　　三、結核菌素（簡稱結素）試驗

　　是診斷結核感染的參考指标。

　　舊結素（old tuberculin,OT）是結核菌的代謝産物，由液體培養長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白，OT抗原不純，可能引起非特異性反應，在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU），在左前臂屈側作皮内注射，經48～72小時測量皮膚硬結直徑，如小于5mm爲陰性，5～9mm爲弱陽性（提示結核菌或結核分枝杆菌感染），10～19mm爲陽性反應，20mm以上或局部出現水泡與壞死者爲強陽性反應。

　　結素的純蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，爲純潔素，不産生非特異性反應。國際上常用的PPD——RT23，已經取代OT。我國從人型結核菌制成的PPD（PPD-C）及從卡介苗制成BCG-PPD，均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮内注射0.1ml（5IU）硬結平均直徑≥5mm爲陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用5IU，如無反應，可在一周後再用5IU（産生結素增強效應），如仍爲陰性，大緻可除外結核感染。

　　結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示爲活動性結核病。結素試驗陽性反應僅表示曾有結核感染，并不一定現有患病。我國城市成年居民曾患結核感染率在60％以上，故用5IU結素進行檢查，其一般陽性結果意義不大。結素試驗嬰幼兒的診斷價值較爲大，因年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應者，應視爲有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年内結素反應從10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認爲有新感染。

　　結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染後需4～8周才建立充分變态反應，在該變态反應産生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變态反應暫時受抑有關，待病情好轉，可轉爲陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷（如白血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病等）患者或年老體衰者的結素反應亦常爲陰性。

　　四、其他檢查

　　結核病患者血像通常無改變，嚴重病例常有繼發性貧血，急性粟粒型肺結核時白細胞總數減低或出現類白血病反應。血沉增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒别時，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA法）檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發現支氣管内膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助于結核的鑒别診斷。

　　近年來，應用分子生物學及基因工程技術，以非培養方法來檢出與鑒定臨床标本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優點，如核酸探針（DNA　probe）、染色體核酸指紋術等。