非酒精性脂肪肝的辨别

      非酒精性脂肪肝是一種無過量飲酒史肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積爲特征的臨床病理綜合征。疾病譜随病程的進展表現不一，包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

    一、 臨床診斷标準凡具備下列第1～5項和第6或第7項任一項者即可診斷爲非酒精性脂肪肝。

    1. 有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；

    2. 無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜40g；

    3. 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養和自身免疫性肝病等；

    4. 除原發病臨床表現外，可出現乏力、肝區隐痛等症狀，可伴肝脾腫大；

    5. 血清轉氨酶可升高，并以ALT爲主，可伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高；

    6. 肝髒組織學有典型表現；

    7. 有影像學診斷依據。

      二、 影像學診斷

    (一)單純性脂肪肝B超表現爲：(1)肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾髒和腎髒，少數表現爲竈性高回聲；(2)遠場回聲衰減，光點稀疏；(3)肝内管道結構顯示不清；(4)肝髒輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。

    僅具備(1)項者作爲疑似診斷；具備第(1)項加其餘1項以上者可确診爲脂肪肝。CT平掃表現爲肝髒密度普遍低于脾髒或肝/脾CT比值≤1。肝髒密度降低，CT值稍低于脾髒，肝/脾CT比值≤1.0者爲輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管顯示不清者爲中度；肝髒密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾ＣＴ比值≤0.5，肝内血管清晰可見者爲重度。

   （二）脂肪性肝炎除上述影像學表現外，可出現肝實質密度和信号改變，脾增厚或腫大，膽囊壁增厚或膽囊形态改變等。

   （三）脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學主要表現爲肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規則，肝内回聲/密度/信号不均勻，各肝葉比例失常，門靜脈主幹管徑增粗，門靜脈每分鍾血流量參數增加，脾髒體積指數增大，膽囊壁增厚或膽囊形态改變等。

      三、 組織學診斷非酒精性脂肪肝病理改變主要爲大泡性或大泡性爲主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性，組織學診斷可分爲單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

    （一）單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細胞脂肪變性和脂肪貯積，但無其他明顯組織學改變；即無炎症、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞＜1/3者爲肝細胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2爲輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3爲中度脂肪肝；占肝小葉2/3以上者或肝細胞彌漫脂肪變性呈魚網狀者爲重度脂肪肝。

    （二）脂肪性肝炎主要表現爲肝細胞内有大泡性脂肪滴貯積，伴肝細胞氣球樣變，甚至肝細胞不同程度的壞死，以及小葉内和門管區混合性炎症細胞浸潤。可伴有肝纖維化、糖原核、小葉内脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現，少數病例可見Mallory小體和肝細胞巨大線粒體。

    （三）脂肪性肝纖維化和肝硬化根據肝腺泡3區纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可将脂肪性肝纖維化分爲4期：S1爲局竈或廣泛的肝腺泡3區窦周纖維化；S2爲上述病變＋局竈性或廣泛性門靜脈周圍纖維化；S3爲S2病變＋局竈性或廣泛橋接纖維化；S4爲脂肪性肝硬化，形成的纖維隔從中央靜脈到門管區分隔肝小葉，形成假小葉。在肝硬化發生後，肝細胞脂肪變性和炎症可減輕，有時可完全消退。

      四、 臨床分型診斷符合非酒精性脂肪肝臨床診斷标準者，其臨床分型如下：

    （一）單純性脂肪肝凡具備下列第1～2項和第3或第4項任一項者即可診斷。

    1. 具備臨床診斷标準1～4項；

    2. 肝功能檢查基本正常；

    3. 影像學表現符合輕、中度脂肪肝；

    4. 肝髒組織學表現符合單純性脂肪肝，無明顯肝内炎症和纖維化。

    （二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～2項和第3或第4項任一項者即可診斷。

    1. 具備臨床診斷标準1～4項；

    2. 血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續時間大于4周；

    3. 有影像學診斷依據；

    4. 肝髒組織學診斷證實。

    （三）脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第1～2項和第3或第4項任一項者即可診斷。

    1. 具備臨床診斷标準1～4項；

    2. 肝功能和血清肝纖維化标志可正常或異常；

    3. 影像學提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；

    4. 肝髒組織學診斷證實。