酒精肝硬化晚期

   引起肝硬化的原因很多，在國内以病毒性肝炎所緻的肝硬化最爲常見。在國外，特别是北美、西歐則以酒精中毒最多見。
   

（一）病毒性肝炎後肝硬化:
     病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎與丙型、丁型肝炎可以發展成肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和纖維化可以直接演變爲肝硬化，但更重要的演變方式是經過慢性肝炎的階段。甲型和戊型肝炎一般不會引起肝硬化。肝炎引起的肝硬化多數表現爲大結節性肝硬化。如果病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕而均勻，少數病例也可表現爲小結節性肝硬化。從病毒性肝炎發展至肝硬化的病程，可短至數月，長達２０～３０年。
   

（二）酒精性肝硬化:
  慢性酒精中毒 在歐美國家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的５０％～９０％，而在我國則少見。其發病機理主要是酒精中間代謝産物乙醛對肝髒的直接損害。酒精進入肝細胞後，先在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化系統作用下轉變爲乙醛。繼而乙醛再變爲乙酸，在此轉變過程中，輔酶I（ＮＡＤ）不斷轉變爲還原型輔酶I（ＮＡＤＨ）。當ＮＡＤ減少，ＮＡＤＨ增多和兩者的正常比例下降時，線粒體内三羧酸循環便受抑制，從而使脂肪氧化減弱，肝内脂肪酸合成增多，超過肝髒的處理能力而形成脂肪肝。嚴重的脂肪肝可進一步發展成爲酒精性肝炎和肝硬化。據統計，緻肝硬化的酒精劑量平均每日飲乙醇１８０g，２５年。
    酒精性肝硬化在形态上主要表現爲小結節性肝硬化，極少數爲大結節性或混合性肝硬化。

（三）代謝性肝硬化:
   遺傳和代謝疾病 由遺傳性和代謝性疾病的肝髒病變逐漸發展而成的肝硬化，稱爲代謝性肝硬化。
    １．血色病（hemochromatosis）系由鐵代謝障礙，過多的鐵質在肝組織中沉着所引起的肝硬化。多數病例呈小結節性肝硬化，晚期病例亦可表現爲大結節性肝硬化。臨床上主要有肝硬化、糖尿病、皮膚色素沉着及性腺萎縮等表現，均系含鐵血黃素沉着于髒器和組織所緻。
    ２．肝豆狀核變性（hepato-lenticular degeneration）或稱Ｗilson病，多見于青少年，由于先天性銅代謝異常，銅沉積于肝腦組織而引起的疾病，其主要病變爲雙側腦基底核變性和肝硬化，臨床上出現精神障礙，錐體外系症狀和肝硬化症狀，并伴有血漿銅藍蛋白降低，銅代謝障礙和氨基酸尿等，本病爲大結節性肝硬化。
    ３．半乳糖血症 爲嬰幼兒及少年疾病。由于肝細胞和紅細胞内缺乏半乳糖代謝所需的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰轉換酶，以緻大量半乳糖-１-磷酸和半乳糖堆積在肝細胞，造成肝髒損害，并可緻肝硬化，此病多屬小結節性肝硬化。其臨床表現爲嘔吐、腹瀉、營養不良、黃疸、腹水、白内障、智力遲鈍、半乳糖血症、半乳糖尿和氨基酸尿等。
    ４．纖維性囊腫病或粘稠液阻塞症（mucoviscidosis）肝髒常有脂肪變和纖維化，膽道被嗜酸粘液阻塞而發生淤膽、膽管擴張和扭曲。肝髒多呈大小結節混合性肝硬化。少數病例可有門靜脈高壓症和食管靜脈曲張出血。
    ５．α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白酶是由肝髒合成的低分子糖蛋白，占血清α1-球蛋白８０％～９０％。本症多見于小兒，偶見于，其發病機理還不清楚，臨床表現爲慢性肝炎、肝硬化，其病理表現爲小結節或大結節性肝硬化。
    ６．糖原貯積病 隻有第４型糖原貯積病（又名Ａndersoｎ病）伴有肝硬化，多見于兒童。由于缺乏澱粉-（１，４，１，６）-轉葡萄糖苷酶而緻肝細胞内有大量糖原貯積。臨床表現肝呈大結節狀進行性腫大，常伴有脾腫大、黃疸和腹水，因肝硬化病變呈進行性加重，最後可有肝功能衰竭。
    ７．酪氨酸代謝紊亂症 或稱酪氨酸血症（tyrosinemia）是由酪氨酸代謝紊亂所引起。肝硬化，低磷酸血症引起的佝偻病，多發性腎小管回吸收缺陷，血和尿中酪氨酸濃度增高爲其臨床特征。
    （四）膽汁性肝硬化:
   肝髒瘀血 慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合征（Ｂudd-Ｃhiari綜合征），均可使肝内長期瘀血、缺氧，而導緻肝小葉中心區肝細胞壞死、萎縮和消失，網狀支架塌陷和星芒狀纖維化，稱瘀血性肝硬化。由心髒引起的肝硬化也稱爲心原性肝硬化，在形态上呈小結節性肝硬化。這類肝硬化均有肝脾腫大，肝功能損害可不嚴重，但也可表現爲輕度黃疸，溴磺肽鈉試驗陽性，血清白蛋白量減少和腹水等。

  原發性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性膽汁淤積性肝病，既往由于臨床醫生 缺乏對此病認識，而且本病早期無症狀或症狀較輕，許多患者被診斷爲病毒性肝炎 或隐原性肝硬化，造成誤診誤治或延誤治療。 PBC的确切病因尚不清楚，遺傳和免疫因素可能起重要作用，有報道本病患者 家族中的發病率較一般人群高100倍。PBC病變特點爲肝内小膽管進行性破壞和非化 膿性炎症，最終可形成肝硬化。本病從出現症狀至确診的時間平均爲8個月，最長 5年；90％以上患者爲女性，發病年齡多見30～70歲。 皮膚瘙癢往往是最早出現的臨床表現，一半以上的患者有此症狀，一旦發生一 般難以自然消失，此時卻常被患者或臨床醫生誤爲皮膚病而不被重視，直至出現皮 膚和鞏膜黃染，才想到肝病可能，但由于多數醫院缺乏相關輔助檢查，确診仍較困 難。瘙癢的機制目前尚不清楚，既往認爲可能和膽汁酸積聚刺激皮膚神經末梢有關 ，現在發現可能和内源性肽釋放增多有關。黃疸通常在瘙癢發生6個月以後出 現，約1/4患者二者可同時出現，但極少發生在瘙癢以前。随着病程進展，膽汁分 泌障礙使得脂類物質在腸道内消化與吸收減少，患者可出現脂肪瀉、體重減輕、乏 力及脂溶性維生素A、D、K和鈣吸收不良，長期可導緻骨質減少，出現骨痛、自發 性椎體壓縮性骨折。終末期患者因肝硬化可有脾大、蜘蛛痣、腹水、下肢水腫及近 端肢體肌肉萎縮等臨床表現。

   （五）中毒性肝硬化:
   化學毒物或藥物 長期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環素等，或長期反複接觸某些化學毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最後演變爲肝硬化。

（六）營養不良性肝硬化:
   營養不良 營養失調與肝硬化的關系尚未明确。動物實驗證明食物中長期缺乏蛋白質、維生素Ｂ族、維生素Ｅ和抗脂肝因子（主要是膽堿）等，能引起脂肪肝，肝細胞壞死，直至肝硬化。營養不良導緻肝硬化的機理可能爲：①缺乏含胱氨酸的蛋白質時則半胱氨酸及谷胱甘肽來源減少，使肝細胞内酶的生成與其活性受到影響，肝細胞因而受各種因素的損害而發生變性壞死。②膽堿是趨脂物質，在肝内能與中性脂肪合成磷脂，使肝内脂肪易于氧化而被利用。如果膽堿或合成膽堿所必需的蛋白質缺乏，脂肪将堆集于肝細胞内而成爲脂肪肝。肝細胞脂肪變性可降低肝細胞對各種有害因素的抵抗力，也可因細胞體積增大，互相擠壓并壓迫肝血窦，逐漸造成缺血壞死，纖維組織增生直至肝硬化。但也有不少學者否定營養失調與肝硬化的直接關系，因爲人的飲食不可能像實驗動物那樣嚴格控制，且長期營養缺乏者肝髒可有輕微的非特異性變性和棕色萎縮而無脂肪肝。因此否定營養不良與肝硬化的因果關系，而多數人承認營養不良可降低肝細胞對緻病因素的抵抗力，而成爲肝硬化的間接病因。

    （七）不明原因性肝硬化:
   隐原性 所謂隐原性肝硬化不是一種特殊的類型，而是由于病史不詳，組織病理辨認困難等原因未能查出病因。其中部分病例可能與隐匿性無黃疸型肝炎有關。
    膽汁性肝硬化因其病因、發病機理、臨床表現以及診斷和處理有其特征性，将另題讨論。