肝腎綜合征的治療

　　肝腎綜合征的病死率極高，故早期預防是積極和重要的。一旦出現了肝腎綜合征可采取針對可能的誘因進行治療。

　　（一）   早起處理

　　1、  逆轉腎灌注壓下降引起的血流動力學變化、興奮的交感神經系統、體液和腎的血管收縮因子合成增加。肝硬化病人中，腎功能不全常繼發于低血容量（利尿或胃腸道出血）、應用非甾體抗炎藥或感染後，應識别并處理這些促發因素，停用腎毒物。給所有病人應用1.5L的人清蛋白液或生理鹽水來評價腎功能的反應，許多亞臨床症狀的低血容量病人将對這一簡單的措施産生效應。

　　2、  改善腎髒血流動力學

　　（1）   改善血壓　若平均動脈壓低于70mmHg，要用血管升壓藥提高血壓至85～90mmHg或使尿量增加。可用血管加壓藥、Ornipressin或terlipressin。

　　（2）   擴容治療　對早期肝腎綜合征的病人采用低分子右旋糖酐、血漿及代用品或腹水回輸等擴容措施治療，可暫時收效，但不能改善預後。加壓素（Octapressin）有舒張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎皮質血流量，提高腎小球濾過率的作用。始用量爲0.001U/min，酌情加量。本藥對低血壓病人效果較好。

　　（3）   腹水穿刺放液術　放腹水能通過減低腎靜脈壓力暫時改善腎血流動力學和改善腎功能。但放腹水後血壓會輕度下降，腎灌注壓也會因血壓下降而下降，抵消其治療作用。

　　3、  藥物治療　治療HRS的藥物是爲了提高腎血流量，間接通過收縮内髒血管或直接使腎血管擴張。然而，缺乏專門作用于内髒循環的藥物，“溢入”體循環的藥物可能加重業已存在的腎血管收縮。當前，HRS治療藥物的研究熱點在血管收縮藥，但是研究的病例少，病死率仍很高，且沒有随機安慰劑對照試驗。這些報道的一個重要方面是需要有對藥物的增壓反應，以及停止血管收縮劑療法後腎功能恢複正常。HRS是肝功能不良的有效指标。這些藥物的應用是爲了在禁酒或肝移植後肝功能改善之前提供一個過渡的橋梁。所以給HRS病人應用血管收縮劑之前要明确病人是否能進行肝移植，肝功能是否能好轉。對不符合這些标準的病人應用血管收縮劑僅是一種姑息治療。

　　（1）   多巴胺　多巴胺小劑量應用有擴血管作用。該藥常用于病人有腎損害時，但該藥的療效不明顯。偶爾（＜5％＝患者可有尿排出增加，試用12小時後，如果尿液排出無改善則停藥。

　　（2）   Ornipressin　是血管升壓素類似物，選擇性作用于内髒血管，提高腎血流和灌注壓，從而提高腎排洩率和鈉的排出。HRS病人接受Ornipressin和清蛋白2周後，腎功能出現明顯改善；或聯合使用Ornipressin和小劑量多巴胺［2～3μg/(kg·min)］治療27天後，腎功能衰竭可完全逆轉至正常。但Ornipressin的副作用是導緻動脈缺血，臨床上已有相關文獻報道。然而，該藥可有嚴重并發症，如缺血性結腸炎、舌梗死、無症狀室性早搏、尿路感染引起菌血症等。

　　（3）   Terlipressin　是合成的血管升壓素類似物，比血管升壓素半衰期長。應用Terlipressin可以升高血壓，提高GFR和尿量，沒有明顯副作用。有人對HRS病人（Ⅰ型）接受Terlipressin治療，根據病人體重和機體耐受程度，劑量由1mg，每天2次靜脈注射，至2mg，每天3次靜脈注射，可使病人血清肌酐水平恢複至正常範圍。如果病人用藥後出現腹痛，減少使用劑量後腹痛消失。

　　（4）   Midodrine和奧曲肽　奧曲肽是一種生長抑素類似物，作用時間長，對内髒血流動力學的作用變異不一。Midodrine是一種拟交感藥物。長期應用Midodrine和奧曲肽能提高腎功能，增加腎血流量、GFR和尿鈉排出，同時血漿腎素活性、血管升壓素和胰高血糖素含量下降。沒有明顯副作用。

　　（5）   米索前列醇　是前列腺素E1的合成類似物。應用該藥可産生利尿、排鈉反應和減低肌酐水平。

　　（6）   内皮素拮抗劑　内皮素是強效内源性血管收縮劑，在HRS病人中升高。ETA的拮抗劑BQ123能增加菊粉和對氨基馬尿酸的排洩率

　　（7）   N-乙酰基半胱氨酸　該藥能增加肌酐清除率，提高尿量和尿鈉。有學者研究認爲，N-乙酰基半胱氨酸治療HRS病人（Ⅰ型）5天後，血清肌酐水平下降，内源性肌酐清除率增加，尿量和尿鈉明顯增多，1個月和3個月生存率分别達到67％和58％。

　　4、  腎支持療法　支持療法通常采用持續血液過濾，間歇血液透析可使部分病人發生血流動力學紊亂。分子吸收再循環系統（MARS）是一種改進的透析方法，含清蛋白的透析液通過碳和陰離子交換柱再循環和灌注，能選擇性的去除清蛋白結合物質。研究證實MARS能提高生存率。

　　5、  外科療法、TIPS、透析和肝移植 改善HRS病人的腎功能。目前臨床上少用。

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