繼發性痛經

概述
痛經系指經期前後或行經期間，出現下腹部痙攣性疼痛，并有全身不适，嚴重影響日常生活者。分原發性和繼發性兩種。經過詳細婦科臨床檢查未能發現盆腔器官有明顯異常者，稱原發性痛經，也稱功能性痛經。繼發性痛經則指生殖器官有明顯病變者，如子宮内膜異位症、盆腔炎、腫瘤等。進入痛經專題

病因
    原發性痛經一般均認爲應歸咎于以下幾種原因：内膜管型脫落（膜性痛經）、子宮發育不全、子宮屈曲、頸管狹窄、不良體姿及體質因素、變态反應狀态及精神因素等。
　　繼發性痛經 痛經病人經雙合診發現盆腔器官有病變者爲繼發性痛經。常由于局部異常體征尚不明顯時誤診爲原發性痛經，因而對痛經開始于初潮後3年以上者，應考慮繼發性痛經之可能，應進一步檢查。
　　青年女性繼發性痛經之常見原因爲子宮内膜異位症，它與原發性痛經症狀極相似。如果病人有進行性痛經或内膜異位症家族史（母或姐妹中有患此病者），應早作腹腔鏡檢查以明确診斷，及早進行保守性手術治療，以保存生育能力。
　　此外，繼發性痛經病因有：先天性子宮畸形（包括雙角子宮、中隔子宮、殘角子宮、陰道橫隔等）、盆腔炎症、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮息肉、子宮粘連、宮頸管狹窄、卵巢囊腫及盆腔瘀血綜合征等。
　　除痛經外，月經期伴有體溫升高者應考慮盆腔炎。帶宮腔節育器痛經者占帶器婦女的5%左右。如無感染情況，痛經發生原因可能是節育器刺激内膜，PGs釋出過多導緻子宮肌肉收縮過強所緻。
　　子宮畸形、生殖道下段完全阻塞之病人，可出現周期性下腹部疼痛，初潮年齡已過仍無月經來潮，而其他第二性征發育情況正常。周期性下腹疼痛乃繼發于生殖道積血，一般在發育開始後2～3年内出現。生殖道畸形阻塞、閉鎖及陰道橫隔，通過婦科檢查很易得到診斷。而如融合缺陷形成一側生殖道阻塞、對側通暢者則較難診斷，如未分離之雙子宮、一側陰道盲端或有一與陰道不相通的殘角子宮，這類病人有漸漸加重的痛經史，扪診可觸得腫塊，易誤診爲陰道囊腫或卵巢腫瘤。
　　腺肌病、内膜息肉及子宮肌瘤均較罕見于青春期少女。由這類病變誘發之痛經常在25歲後出現，疼痛類型不定，疼痛持續時間較長。

症狀
    原發性痛經常發生于有排卵月經，因此一般在初潮後頭1～2年尚無症狀或僅有輕度不适。嚴重的痙攣性疼痛多發生于初潮1～2年後的青年婦女。如一開始出現規律性痛經或遲至25歲後發生痙攣性痛經，均應考慮有其他異常情況存在。
　　痛經大多開始于月經來潮或在陰道出血前數小時，常爲痙攣痛，曆時1/2～2小時。在劇烈腹痛發作後，轉爲中等度陣發性疼痛，約持續12～24小時。經血外流暢通後逐漸消失，亦偶有需卧床2～3天者。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前側。約有50%以上病人伴有胃腸道及心血管症狀。如惡心、嘔吐（89%）、腹瀉（60%）、頭暈（60%）、頭痛（45%）及疲乏感（85%）。偶有暈厥及虛脫。
　　原發性痛經常在分娩後自行消失，或在婚後随年齡增長逐漸消逝。

檢查
    反複盆腔炎症發作史、月經周期不規則、月經過多、放置宮腔節育器、不育等病史有助于繼發性痛經之診斷。
　　通過雙合診及三合診，可發現一些導緻痛經之病因，如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎塊等。肛診扪得子宮骶骨韌帶結節狀增厚，對早期診斷子宮内膜異位症尤爲重要。
　　其他檢查：如血沉、白帶細菌培養、B超盆腔掃描、子宮輸卵管造影、診斷刮宮，最後應用宮腔鏡、腹腔鏡檢查可及早明确痛經之發病原因。宮腔鏡檢查可發現刮宮時遺漏的細小病竈，如小肌瘤、息肉、潰瘍等，而提供有價值的診斷依據，可在診刮之後進行。

治療
    原發性痛經
　　（一）一般治療：進行體育鍛煉，增強體質。平日注意生活規律，勞逸結合，适當營養及充足睡眠。重視月經生理的宣傳教育，通過解釋說服，消除病人恐懼、焦慮及精神負擔。加強經期衛生，避免劇烈運動、過度勞累和防止受寒。
　　（二）抑制排卵：如病人願意控制生育，則口服避孕片（複方炔諾酮片或複方甲地孕酮片）爲治療原發性痛經的首選藥物。應用口服避孕藥物，90%以上症狀可獲得緩解，可能由于内膜生長受到抑制，月經量減少，PG量降到正常水平以下導緻子宮活性減弱。治療可試服3～4個周期，如療效滿意，可繼續服用；如症狀改善不明顯，可适當加用PGs合成抑制劑。由于要在整個月經周期用藥，而發生效應僅在周期末1～2天，除非需要同時避孕，一般不受病人歡迎。
　　（三）前列腺素合成抑制劑（PGSI）：對不願避孕的病人，則宜選擇PGSI，它抑制内膜的PGs合成，顯著降低子宮收縮的振幅和頻度，但不影響垂體—卵巢軸功能，也不會發生像口服避孕藥那樣的代謝性副反應，隻要在疼痛發作前開始服用，持續2～3天即可，爲其最大優點。但須試用一個階段，來确定每個人療效最滿意的藥物種類及最适宜的劑量。試用調整階段有時可長達半年。
　　常用的PGSI按其化學結構可分：①吲哚吲唑類：如消炎痛、炎痛靜：25mg，日服3～6次或50mg，日3次；②滅酸類：甲滅酸，商品名樸濕痛，初次劑量500mg，以後250mg，6～8小時1次，氯滅酸，商品名抗炎靈，氟滅酸，初次劑量400mg，以後200mg，6～8小時1次；③苯丙酸衍生物：對異丁苯丙酸，商品名布洛芬，400mg，日4次，甲氧萘丙酸鈉鹽，商品名萘普生，首次劑量500mg，以後250mg，6～8小時1次；④保泰松類：保泰松或羟基保泰松，首次劑量200mg，以後100mg，6～8小時1次。
　　上述4類藥物都能很快吸收，在行經的頭48小時内服用即可，但因月經來潮時間常有差異，一般宜在應屆月經的前3天給藥，以保證療效，緩解率在70%左右。如将上述藥物更換使用，有效率可達9%。有消化道潰瘍及對上述藥物過敏者禁忌。副反應較輕微，多數均能耐受。其中隻有消炎痛腸道反應發生率較高，還可發生頭暈、疲乏虛弱感、頭痛等症狀，以緻治療中途停藥者甚多。滅酸類或苯丙酸衍生物一類藥物，尤其甲氧萘丙酸作用持續時間長，其鈉鹽在血中迅速達到高值，因而發生作用快，副反應也小，爲目前臨床最多選用之藥物。
　　PGSI用量較大時，偶爾出現較嚴重副反應，故應注意，必要時停止用藥。已知副反應有：①胃腸道症狀：消化不良、燒心、惡心、腹痛、便秘、嘔吐、腹瀉及由于消化道出血所緻的黑糞症；②中樞神經症狀：頭痛、頭昏、暈眩、視力模糊、聽力障礙、煩躁、抑郁、倦怠及嗜眠；③其他症狀：皮疹、水腫、支氣管痙攣、液體潴留、肝腎功能損害（轉氨酶升高、黃疸、蛋白尿、血尿）。
　　（四）β-受體興奮劑：通過興奮肌細胞膜上β受體，活化腺苷酸環化酶，轉而提高細胞内cAMP含量。一方面促進肌質網膜蛋白磷酸化，加強Ca++的結合；另一方面抑制肌凝蛋白輕鏈激酶活性，導緻子宮肌松弛，痛經得到迅速緩解，但同時有增快心率、升高血壓之副反應。
　　近年臨床應用單獨興奮子宮β2受體之藥物，副反應顯著減少。常用的β2受體興奮劑有：羟甲異丁腎上腺素，商品名舒喘靈及間羟異丁腎上腺素，商品名間羟舒喘甯。給藥方法有口服、氣霧吸入、皮下、肌肉注射及靜脈給藥等。
　　在劇烈疼痛時宜用注射法：舒喘靈0.1～0.3mg，靜注或間羟舒喘甯0.25～0.5mg，皮射，4～8小時1次。中、輕度疼痛可口服，舒喘靈2～4mg/6小時或間羟舒喘甯2.5～5mg/8小時，亦可氣霧吸入0.2～0.25mg，2～4小時1次。以氣霧吸入較好，因用藥量少而起效迅速。氣霧吸入時應注意：①首先大口把氣呼完；②開始深吸氣時把藥液吸入；③吸氣完摒氣3～4秒鍾；④然後卷唇将氣慢慢呼出。常用量每次吸入2口，可維持4～6小時。但一般反映β受體興奮劑療效不太滿意，且仍有心悸、顫抖等副反應，因而未能被普遍采用。可是氣霧法應用方便、作用迅速，仍可一試。
　　（五）鈣通道阻滞劑：該類藥物幹擾Ca++透過細胞膜，并阻止Ca++由細胞内庫存中釋出而松解平滑肌收縮，爲心血管疾病治療上的一項重要進展。應用硝苯啶（Nifedipine，尼福地平），商品名：心痛定、利心平20～40mg治療原發性痛經。給藥後10～30分鍾子宮收縮減弱或消失，肌肉收縮振幅、頻率、持續時間均下降，基礎張力減少，同時疼痛減輕，持續5小時，無特殊副反應。
　　（六）維生素B6及鎂—氨基酸螯合物：利用維生素B6促進鎂離子（Mg++）透過細胞膜，增加胞漿内Mg++濃度之作用，來治療原發性痛經。每日量200mg，4周後可見紅細胞鎂含量顯著增加。亦可與鎂—氨基酸螯合物合用，每種各100mg，日服2次，治療4～6個月，痛經的嚴重程度及持續時間均呈進行性下降。
　　（七）棉酚及中成藥：醋酸棉酚20mg，日服1次，連用3～6個月，治療原發性痛經療效可達95%以上。但可能産生明顯副反應，如乏力、心悸、惡心、水腫、頭暈、潮熱、厭食、滲透性腹瀉等，嚴重的還可發生血小闆減少，低鉀血症等。中成藥有桂枝茯苓丸或桃仁承氣湯，每日量5g，分次于早、晚餐前30min服用，連續30天。有人報道緩解率可達80%，未發現有消化道症狀及皮疹等副反應。
    繼發性痛經
　　繼發性痛經之治療原則是針對引起痛經的病變進行特異性治療。
　　因宮腔節育器所緻之痛經，可應用PGs合成抑制劑治療，在緩解痛經的同時又可減少月經量。近年有**酮的節育器，可使月經血中PGs含量下降，以緩解痛經嚴重程度；對療效仍不顯著的病人宜取出節育器、改用其它避孕措施。