輸卵管妊娠引發的包塊
https://daz120.org 2008-08-28 13:58:12
關鍵詞：輸卵管妊娠,包塊
小劉28歲，前年生了一個女孩，爲了計劃生育，去年戴上了避孕環，月經一直很規律。可是這次月經雖然是按時來的，量卻很少，暗紅色，持續10多天不淨。肚子還有些不舒服。還沒等她到醫院去檢查，單位就開始普查。醫生給她做婦科檢查時，感覺她的子宮稍大，稍軟，子宮左側有一個4×4×3厘米大的囊性包塊，輕壓痛，活動，光滑。查尿酶免陽性。醫生診斷疑爲宮外孕。
哪知檢查完不久，小劉突然感覺左下腹撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐及下墜感，并暈厥一次。她立即被送往醫院。
醫生檢查小劉呈貧血貌，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏108次／分，血壓70／40毫米汞柱。下腹明顯壓痛及反跳痛，左側爲重，腹肌緊張，移動性濁音陽性。盆腔檢查：陰道後穹窿飽滿、觸痛。宮頸明顯舉痛及搖擺痛。子宮稍大且軟，有漂浮感。子宮左側可觸及一個邊界不清的包塊，觸痛明顯。後穹窿穿刺抽出2毫升陳舊性不凝血。超聲波檢查宮腔未見胎囊，左附件區有一低回聲區，盆腔大量積血，提示左輸卵管妊娠破裂，血色素爲78g／L。
正常妊娠時，孕卵着床于子宮體部内膜。孕卵在子宮體腔以外着床發育被稱爲異位妊娠，又稱宮外孕，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及子宮或宮角妊娠等。
輸卵管妊娠是婦産科常見急腹症之一，當輸卵管妊娠流産或破裂急性發作時，可引起腹腔内嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。
輸卵管妊娠的發病部位以壺腹部最多，約占55％~60％：其次爲峽部，占20％～25％；再次爲傘端，占17％；間質部妊娠最少，僅占2％～4％。
導緻輸卵管妊娠的病因有如下幾種：
①慢性輸卯管炎：是輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管内膜炎引起輸卵管完全堵塞或狹窄；輸卵管周圍炎導緻輸卵管扭曲變形等影響孕卵在輸卵管中的正常運送。
②輸卵管發育或功能異常：輸卵管過長、肌層發育不良、黏膜纖毛缺如、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成爲輸卵管妊娠的原因。
輸卵管的生理功能複雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌、孕激素的精細調節，如兩種激素之間平衡失調，将會影響孕卵的運送而發生輸卵管妊娠。
③宮内節育器：宮内節育器(IUD)與異位妊娠發病率的關系已引起國内外重視，很多學者發現，随着IUD的廣泛使用，異位妊娠的發病率增加，其原因可能是由于使用IUD後的輸卵管炎所緻。但意見目前尚不統一。
④輸卵管手術後：輸卵管絕育術不論采用結紮、電凝還是環套法，如形成輸卵管瘘管或再通，均有導緻輸卵管妊娠的可能。
⑤盆腔子宮内膜異位症：主要由于機械因素所緻。此外，異位于盆腔的子宮内膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在官腔外着床。
⑥孕卵的遊走：一側卵巢排卵，受精後經宮腔或腹腔向對側移行，進入對側輸卵管，這就是孕卵的遊走。如移行時間過長，孕卵發育長大，不能通過輸卵管，遂在該處着床。
輸卵管妊娠可以有3個結果：
①輸卵管妊娠流産：孕卵如種植于輸卵管黏膜皺襞内，發育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結果如整個胚囊剝離，落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔，即形成輸卵管完全流産，腹腔内出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附着于管壁，則爲輸卵管不全流産。
②輸卵管妊娠破裂：孕卵如種植于輸卵管黏膜皺襞間，胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿通漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。
壺腹部妊娠，以上兩種結局均可發生，但以輸卵管妊娠流産爲多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8~12周發病。
峽部妊娠時，因管腔狹小往往發生輸卵管破裂，并且發病時間甚早，在妊娠6周左右。
間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全爲輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質部爲進入子宮角的肌壁内部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發病。間質部爲子宮血管和卵巢血管彙集區，血運豐富，緻使破裂時症狀極爲嚴重，往往在極短時間内發生緻命性腹腔内出血。
③繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流産或破裂發生後，随血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附着于原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，胚胎在腹腔中繼續生長，可發展爲繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶内，可形成闊韌帶妊娠。
異位妊娠應與宮内妊娠流産、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒别。
輸卵管妊娠的治療原則以手術治療爲主，其次是非手術治療。
手術治療：手術方式有患側輸卵管切除術及保留患側輸卵管手術，即保守性手術。
輸卵管切除術有經腹輸卵管切除術及腹腔鏡下輸卵管切除術兩種。前者适用于内出血并發休克的急症患者，後者适用于一般情況較好又無須保留生育功能的患者。
保守性手術适用于有生育要求的年輕婦女，特别是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。也可以開腹及腹腔鏡兩種方式進行。
非手術治療：有中醫治療及化學藥物治療兩種。
化學藥物治療主要适用于早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。一般認爲符合下列條件，可采用此法：①輸卵管妊娠包塊直徑<3厘米；②輸卵管妊娠未發生破裂或流産；③無明顯内出血；④血β-hCG<2000u／l。
小劉因爲發病症狀及體征非常典型，又有尿妊娠試驗，後穹窿穿刺及超聲波的輔助診斷，醫生立即作出左側輸卵管妊娠破裂、失血性休克、失血性貧血的診斷，并即刻在輸血、輸液糾正休克的同時，争分奪秒地爲其做了左側輸卵管切除及右側輸卵管結紮術。手術進行得非常順利。術後小劉加強各方面的營養，并經過抗炎、抗貧血治療，恢複很快，傷口愈合良好。術後7天腹部傷口拆線，并将避孕環取出。觀察1~2日各方面無異常，她愉快地出院了。
哪知檢查完不久，小劉突然感覺左下腹撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐及下墜感，并暈厥一次。她立即被送往醫院。
醫生檢查小劉呈貧血貌，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏108次／分，血壓70／40毫米汞柱。下腹明顯壓痛及反跳痛，左側爲重，腹肌緊張，移動性濁音陽性。盆腔檢查：陰道後穹窿飽滿、觸痛。宮頸明顯舉痛及搖擺痛。子宮稍大且軟，有漂浮感。子宮左側可觸及一個邊界不清的包塊，觸痛明顯。後穹窿穿刺抽出2毫升陳舊性不凝血。超聲波檢查宮腔未見胎囊，左附件區有一低回聲區，盆腔大量積血，提示左輸卵管妊娠破裂，血色素爲78g／L。
正常妊娠時，孕卵着床于子宮體部内膜。孕卵在子宮體腔以外着床發育被稱爲異位妊娠，又稱宮外孕，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及子宮或宮角妊娠等。
輸卵管妊娠是婦産科常見急腹症之一，當輸卵管妊娠流産或破裂急性發作時，可引起腹腔内嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。
輸卵管妊娠的發病部位以壺腹部最多，約占55％~60％：其次爲峽部，占20％～25％；再次爲傘端，占17％；間質部妊娠最少，僅占2％～4％。
導緻輸卵管妊娠的病因有如下幾種：
①慢性輸卯管炎：是輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管内膜炎引起輸卵管完全堵塞或狹窄；輸卵管周圍炎導緻輸卵管扭曲變形等影響孕卵在輸卵管中的正常運送。
②輸卵管發育或功能異常：輸卵管過長、肌層發育不良、黏膜纖毛缺如、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成爲輸卵管妊娠的原因。
輸卵管的生理功能複雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌、孕激素的精細調節，如兩種激素之間平衡失調，将會影響孕卵的運送而發生輸卵管妊娠。
③宮内節育器：宮内節育器(IUD)與異位妊娠發病率的關系已引起國内外重視，很多學者發現，随着IUD的廣泛使用，異位妊娠的發病率增加，其原因可能是由于使用IUD後的輸卵管炎所緻。但意見目前尚不統一。
④輸卵管手術後：輸卵管絕育術不論采用結紮、電凝還是環套法，如形成輸卵管瘘管或再通，均有導緻輸卵管妊娠的可能。
⑤盆腔子宮内膜異位症：主要由于機械因素所緻。此外，異位于盆腔的子宮内膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在官腔外着床。
⑥孕卵的遊走：一側卵巢排卵，受精後經宮腔或腹腔向對側移行，進入對側輸卵管，這就是孕卵的遊走。如移行時間過長，孕卵發育長大，不能通過輸卵管，遂在該處着床。
輸卵管妊娠可以有3個結果：
①輸卵管妊娠流産：孕卵如種植于輸卵管黏膜皺襞内，發育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結果如整個胚囊剝離，落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔，即形成輸卵管完全流産，腹腔内出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附着于管壁，則爲輸卵管不全流産。
②輸卵管妊娠破裂：孕卵如種植于輸卵管黏膜皺襞間，胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿通漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。
壺腹部妊娠，以上兩種結局均可發生，但以輸卵管妊娠流産爲多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8~12周發病。
峽部妊娠時，因管腔狹小往往發生輸卵管破裂，并且發病時間甚早，在妊娠6周左右。
間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全爲輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質部爲進入子宮角的肌壁内部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發病。間質部爲子宮血管和卵巢血管彙集區，血運豐富，緻使破裂時症狀極爲嚴重，往往在極短時間内發生緻命性腹腔内出血。
③繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流産或破裂發生後，随血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附着于原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，胚胎在腹腔中繼續生長，可發展爲繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶内，可形成闊韌帶妊娠。
異位妊娠應與宮内妊娠流産、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒别。
輸卵管妊娠的治療原則以手術治療爲主，其次是非手術治療。
手術治療：手術方式有患側輸卵管切除術及保留患側輸卵管手術，即保守性手術。
輸卵管切除術有經腹輸卵管切除術及腹腔鏡下輸卵管切除術兩種。前者适用于内出血并發休克的急症患者，後者适用于一般情況較好又無須保留生育功能的患者。
保守性手術适用于有生育要求的年輕婦女，特别是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。也可以開腹及腹腔鏡兩種方式進行。
非手術治療：有中醫治療及化學藥物治療兩種。
化學藥物治療主要适用于早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。一般認爲符合下列條件，可采用此法：①輸卵管妊娠包塊直徑<3厘米；②輸卵管妊娠未發生破裂或流産；③無明顯内出血；④血β-hCG<2000u／l。
小劉因爲發病症狀及體征非常典型，又有尿妊娠試驗，後穹窿穿刺及超聲波的輔助診斷，醫生立即作出左側輸卵管妊娠破裂、失血性休克、失血性貧血的診斷，并即刻在輸血、輸液糾正休克的同時，争分奪秒地爲其做了左側輸卵管切除及右側輸卵管結紮術。手術進行得非常順利。術後小劉加強各方面的營養，并經過抗炎、抗貧血治療，恢複很快，傷口愈合良好。術後7天腹部傷口拆線，并将避孕環取出。觀察1~2日各方面無異常，她愉快地出院了。
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