輸卵管妊娠的原因

　　【病因】

　　1．輸卵管炎症 可分爲輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均爲輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴重者可引起管腔完全堵塞而緻不孕，輕者盡管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管内正常運行，中途受阻而在該處着床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所緻的輸卵管炎常累及粘膜，而流産或分娩後感染往往引起輸卵管周圍炎。結核性輸卵管炎病變重，治愈後多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3爲輸卵管妊娠。結節性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁内伸展，肌壁發生結節性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導緻受精卵運行受阻，容易發生輸卵管妊娠。

　　2．輸卵管手術 曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發生輸卵管妊娠的可能性較大。由于原有的輸卵管病變或手術操作的影響，不論何種手術(輸卵管切除或保守性手術)後再次輸卵管妊娠的發生率約爲10％-20％。輸卵管絕育術後若形成輸卵管瘘管或再通，均有導緻輸卵管妊娠的可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及矽膠環套術。因不孕經接受過輸卵管分離粘連術，輸卵管成形術(如輸卵管吻合術、輸卵管開口術等)手術使不孕患者有機會獲得妊娠，同時也有發生輸卵管妊娠的可能。

　　3．放置宮内節育器與異位妊娠發生的關系，已引起國内外重視。随着IUD的廣泛應用，異位妊娠發生率增高，其原因可能是由于使用IUD後的輸卵管炎所緻。但最近國内對13省、市6236例使用IUD婦女進行前瞻性研究，及北京對10840例婦女進行流行病學定群調查研究，表明IUD本身并不增加異位妊娠的發生率，但若避孕失敗而受孕時，則發生異位妊娠的機會較大。

　　4．輸卵管發育不良或功能異常 輸卵管發育不良常表現爲輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成爲輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能(包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌)受雌、孕激素的調節。若調節失敗，影響受精卵的正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，幹擾受精卵的運送。

　　5．受精卵遊走 卵子在一側輸卵管受精，受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管稱受精卵遊走。移行時間過長，受精卵發育增大，即可在對側輸卵管内着床形成輸卵管妊娠。

　　6．其他 輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，有時影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。子宮内膜異位症可增加受精卵着床于輸卵管的可能性。

　　【病理】
　　
　　1．輸卵管妊娠的變化與結局 輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能适應胚胎的生長發育，因此，當輸卵管妊娠發展到一定時期，将發生以下結局：

　　(1)輸卵管妊娠流産：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8-12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞内，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發育中的囊胚常向管腔突出，終于突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個囊胚剝離落入管腔并經輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流産，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠産物部分排出到腹腔，部分尚附着于輸卵管壁，形成輸卵管不全流産，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導緻反複出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流入腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右。受精卵着床于輸卵管粘膜皺襞間，當囊胚生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所緻的出血遠較輸卵管妊娠流産劇烈，短期内即可發生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反複出血，在盆腔内與腹腔内形成血腫。輸卵管間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全爲輸卵管妊娠破裂。

　　輸卵管間質部爲通入子宮角的肌壁内部分，管腔周圍肌層較厚，因此可以維持妊娠到4個月左右才發生破裂。由于此處血運豐富，其破裂尤如子宮破裂，症狀極爲嚴重，往往在短時期内發生大量的腹腔内出血。輸卵管妊娠流産或破裂，有時内出血停止，病情穩定，時間久，胚胎死亡或吸收。但長期反複的内出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱爲陳舊性宮外孕。

　　(3)繼發性腹腔妊娠：不論輸卵管妊娠流産或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔内或闊韌帶内，多數死亡，不會再生長發育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附着于原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶内，可發展爲闊韌帶妊娠。

　　2.子宮的變化 輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養細胞産生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加。因此，月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮内膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，随陰道流血排出三角形蛻膜管型;有時則呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞。子宮内膜的形态學改變呈多樣性，除内膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改變，有時可見Arias－Stella (A-S)反應，鏡檢見内膜腺體上皮細胞增生，内膜腺體細胞增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團，突人腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，胞漿有空泡。這種子宮内膜過度增生和分泌的反應可能爲甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但并非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡後，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，内膜仍可呈分泌反應。