患妊娠期糖尿病，該如何？

　　2007年05月23日 星期三 下午 06:38　　妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期發生或發現的糖尿病，其發生率占孕婦的1%～5%。［1］妊娠期複雜的代謝改變使糖尿病的控制更複雜化，患者的病理妊娠、分娩期并發症和胎嬰兒并發症也明顯增高。因此對GDM患者在妊娠、分娩及産後各階段做好血糖監測和護理是減少母嬰并發症的重要環節。妊娠合并糖尿病導緻圍産兒不良結局已引起了婦産科學界的重視。我們重點對1997、1998和1999年初分娩的21例GDM患者及其新生兒加強了護理，取得了滿意結果，現将護理觀察介紹如下。

　　1　臨床資料

　　1997年3月至1999年2月在我科産前檢查确診并住院分娩的GDM患者共計21例，其中初産婦19例，經産婦2例;發病年齡22～38歲，平均年齡27.3歲;分娩方式: 18例剖宮産，3例自然分娩;分娩孕周＜38周6例，38～40周15例;病理妊娠和分娩期并發症5例，其中妊娠高血壓綜合征(輕度)2例、泌尿系感染3例; 胎嬰并發症6例，其中巨大兒1例、高膽紅素血症和胎兒宮内窘迫各2例、新生兒感染1例。新生兒出生體重:1例巨大兒體重4350g，20例新生兒體重在3050～3900g。我們對21例GDM患者在妊娠、分娩和産後各階段進行嚴密的護理觀察，采取了積極的預防性的護理措施。

　　2　護理

　　2.1　妊娠期

　　(1)21例GDM患者得知病情後心理受到不同程度的沖擊，主要心理問題有以下幾種: 由于飲食控制、胰島素藥物的應用擔心影響胎兒正常發育或使胎兒緻畸，患者均出現焦慮和緊張，妊娠期反複進行血尿監測以及必要的入院檢查和治療進一步加重了患者的心理負擔。因而妊娠期糖尿病一經确診既對孕婦和家屬進行衛生宣教，既要使患者了解妊娠期糖尿病對孕婦、胎兒和新生兒的影響，提高對此病的重視，又要認識到良好的血糖控制将預防母嬰并發症的發生;與家屬共同合作幫助患者減輕心理負擔，澄清錯誤觀念，鼓勵其正确對待疾病。21例 GDM患者均遵醫囑定期産前檢查，積極主動配合醫生做好各項檢查和治療。

　　(2)控制飲食是治療妊娠期糖尿病的主要方法，理想的飲食應該是既能提供維持妊娠的熱量和營養，又不引起餐後血糖過高。我們采用按孕前标準體重計算每日所需的總熱量，如孕婦爲低體重，總熱量爲每日167 kJ/kg體重，如孕婦爲正常體重，總熱量爲每日126 kJ/kg體重，如孕婦爲高體重，總熱量爲每日100 kJ/kg體重，孕中、晚期适當增加碳水化合物的量。21例GDM患者體重48～74 kg，主食每日5～6兩，蛋白質每日1.5～2.0 g/kg體重，每天進食4～6次，睡前必須進食1次以保證供給嬰兒的需要，防止夜間發生低血糖。水果每天1個，安排于兩餐之間，選擇含糖量低的水果如蘋果、梨、桔子等，除蛋白質以外副食的量以孕期體重每月增長不超過1.5 kg爲适宜，孕前體重正常的婦女整個孕期體重增長控制在10～12 kg，孕前體重肥胖的婦女孕期體重增長控制在8～10 kg。飲食控制是否合适，還要進行血糖及尿酮體的監測，21例患者按上述飲食方案進行管理後，至妊娠32周時，5例需胰島素治療，16例患者至孕末期未使用胰島素治療。

　　(3) 了解患者的生活及飲食習慣，幫助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有規律，根據懷孕的不同階段采取适當的活動鍛煉。

　　2.2　分娩期

　　(1) 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動，消耗大量糖原，臨産後産婦進食減少，血糖波動大難以控制，此時容易發生低血糖或酮症酸中毒。［2］3例陰道分娩者進入産程後均建立靜脈通道, 以便适時給予補液。每4h監測血糖、尿糖和尿酮體，保持血糖不低于5.6 mmol/L，以免發生新生兒低血糖。

　　(2) GDM患者因糖利用不足，能量不夠，常伴有産程進展緩慢或子宮收縮不良緻産後出血，［2］待産過程中密切觀察産程進展，注意子宮收縮強度，宮口開大情況，避免産程延長，3例陰道分娩者分娩總産程分别爲8、9、11h，其中1例靜脈點滴催産素引産。進入第四産程後準确測量宮底高度，觀察陰道出血量，及時發現子宮收縮不良引起的産後出血。

　　(3) 孕婦高血糖，體内多餘的糖需消耗大量的氧緻動脈血氧過低而引起胎兒宮内缺氧甚至死胎死産。［3］産程中胎心監護儀持續監測胎心率變化，注意羊水性質，及早發現胎兒宮内缺氧。

　　(4) 每4h測量生命體征并記錄，觀察有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖的表現。

　　(5) 詳細記錄産程中飲食入量，鼓勵病人少量多次進餐，适當增加入量，預防酮症酸中毒。

　　2.3　新生兒護理

　　(1) 糖尿病患者的新生兒抵抗力低，21例新生兒均按早産兒護理，娩出後立即清理呼吸道，注意保暖，室溫保持在24～27℃，防止體溫過低增加新生兒耗氧量。生後24h内每4h記錄生命體征、血氧飽和度;觀察新生兒面色、吸吮能力和肌張力。

　　(2) 孕婦高血糖直接導緻胎兒高血糖，引起胎兒高胰島素症，新生兒出生後立即中斷糖的供給，易發生低血糖。［3］爲預防新生兒低血糖對腦細胞的損害，生後2、24h常規測血糖，生後2h開始常規口服10 %葡萄糖水每次10～30 ml，以後2～3h 1次，連續24h，使新生兒24h的血糖水平達2.7 mmol/L；如果生後2h血糖水平低于2.4 mmol/L，及時靜脈補液。生後第2天口服葡萄糖水量逐漸減少，至第3天停止;同時每日監測血糖1～2次，連續2天；每測膽紅素1次。一例早産兒和一例巨大兒出生後1h及時口服10 %葡萄糖水20～30 ml，每2h 1次，并于生後的2、12、24h監測血糖，連續24h。21例GDM 患者的新生兒無1例發生低血糖。

　　(3) 保持皮膚清潔，以防皮膚感染;觀察臍部反應，分泌物多少及脫落時間。保持母嬰病房空氣新鮮，防止呼吸道感染。

　　2.4　産褥期

　　(1) 産後由于胎盤的娩出，胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素的迅速下降，故産後24h内胰島素的需要量約爲原用量的一半，［2］加之産後失血，體液丢失，很容易發生低血糖。我們在産後24h内及時調整胰島素用量，囑患者絕對卧床休息，每4h記錄生命體征，觀察有無面色蒼白，心動過速，盜汗等低血糖的表現。

　　(2) 目前GDM産婦是否适宜母乳喂養尚無統一意見，但有文獻報道産後由于胎盤的娩出，胰島素需要量的下降，哺乳母親體内葡萄糖大量用于産生乳汁所需能量和供乳糖合成基質，因而母乳喂養可使血糖迅速降低，［4］21例GDM 患者新生兒娩出後均采取早接觸、早吸吮、早開奶，鼓勵母親親自哺喂新生兒，使用胰島素治療的5例産婦，産後4例不需要胰島素治療，1例繼續用胰島素控制血糖3天，本結果與文獻報道基本一緻。

　　2.5　預防感染

　　妊娠期糖尿病患者白細胞的吞噬及殺菌作用明顯降低，［2］加之尿中多糖，産程中反複的陰道操作，術後保留尿管，使GDM孕婦易患泌尿生殖系感染，傷口和皮膚感染。嚴格無菌操作，産後觀察病人體溫變化，術後尿管保留不超過12h，囑患者多喝水，養成良好衛生習慣。觀察手術切口和會陰側切傷口的局部反應，延長傷口拆線時間，每日沖洗會陰。

　　妊娠期糖尿病可增加圍産期發病率，引起妊娠高血壓綜合征，羊水過多，泌尿系感染，産程延長，産後出血; 新生兒發生巨大胎兒、低血糖、高膽紅素血症、低血鈣、産傷以及将來發展爲肥胖的危險性明顯增加，巨大兒發生率爲30.8%，［1］20%的新生兒血清膽紅素值升高到170 μmol/L，［5］還可引起胎兒宮内窘迫;血糖是腦細胞的主要能量來源，長時間的低血糖導緻腦細胞不可逆的損害。新生兒出生後我們采取了積極的預防措施，盡早補充葡萄糖，因而血糖監測無一例低血糖的發生。綜合分析1994、1995、1996年分娩的20例GDM 患者情況，其中妊娠高血壓綜合征4例、羊水過多5例、泌尿系感染4例、産程延長6例、産後出血2例、巨大兒5例、胎兒宮内窘迫4例、新生兒高膽紅素4例、胎兒宮内窘迫4例、新生兒感染5例、新生兒低血糖5例，與21例GDM 患者的護理結果進行對比，并經統計學分析，兩組患者的病理妊娠和分娩期并發症有非常顯著性的差異，p值<0.01;兩組患者的胎嬰兒并發症有顯著性差異，P值<0.05。