輸卵管妊娠發生的因素

          異位妊娠是婦産科領域常見的急腹症，也是引起孕産婦死亡的主要原因之一。近年來，各國異位妊娠的發病率均不斷增加，與異位妊娠發生相關的各種危險因素越來越多地受到人們的重視。本文就近年來探讨較多的輸卵管異位妊娠發生的危險因素作一文獻綜述。

          正常輸卵管的運輸功能，依賴輸卵管平滑肌和粘膜細胞纖毛的正常活動。女性排卵後受孕激素的作用，輸卵管收縮強度增加，大量纖毛的擺動，幾分鍾内卵子與其周圍顆粒細胞(卵丘)即通過輸卵管傘端的撿拾作用被吸入輸卵管，在輸卵管内的纖毛運動與輸卵管肌肉活動的互相協同下，使卵子逐步運動到壺腹部與峽部連接點。如果卵子在排出24小時之内遇到精子，就能在此受精。凡因種種原因推遲或阻止孕卵到子宮的正常運行，使孕卵被阻于輸卵管内者，則可發生輸卵管異位妊娠。

          一、盆腔炎與異位妊娠

          慢性輸卵管炎是最常見幹擾受精卵正常運行的因素，爲輸卵管妊娠的常見和主要原因。Parazzini等［1］報道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險增加2.7倍。引起輸卵管炎的緻病菌主要爲性傳播疾病的病原體，常見的是淋球菌和沙眼衣原體。但近年來，沙眼衣原體已被認爲是盆腔炎最主要的病原體。沙眼衣原體和淋球菌感染早期可表現爲尿道炎、前庭大腺炎和宮頸炎。緻病菌沿宮頸管粘膜到宮腔，最後引起上行性感染至輸卵管。輸卵管内膜炎病情嚴重者，可引起管腔完全堵塞；病情輕者，可引起輸卵管粘膜皺壁粘連。經抗生素治療炎症被控制後，輸卵管上皮未被完全破壞，輸卵管狹窄而不規則，均可阻礙孕卵在輸卵管中正常運行，以緻引起不育和異位妊娠。而流産、産後一般細菌感染，可通過淋巴和血液播散，導緻輸卵管周圍組織炎。輸卵管周圍炎的病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，結果可造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭轉，管腔狹窄，管壁肌肉蠕動減弱，從而影響孕卵的運行，孕卵在輸卵管中被阻滞，即可就地發育着床。1993年，Odland等［2］對49例異位妊娠病人與50例無任何不孕原因孕婦的血清學對照檢查發現，在異位妊娠中，沙眼衣原體血清抗體滴度明顯高于1∶64，平均滴度明顯高于對照組；異位妊娠中，有83%的病人經顯微鏡檢查發現，輸卵管有炎症表現；在有盆腔炎病史和無盆腔炎病史的病人中，沙眼衣原體抗體滴度≥1∶64的分别爲75.6%和44.4%(P=0.002)。爲了解沙眼衣原體在異位妊娠中所起的作用，1995年，Lan等［3］用聚合酶鏈反應(PCR)方法，檢測了37例因異位妊娠而手術切除的輸卵管标本、異位妊娠前的宮頸塗片及子宮内膜活檢标本中的沙眼衣原體DNA，結果表明，所有輸卵管、宮頸内膜活檢标本中，β球蛋白基因PCR産物均爲陽性，1例輸卵管組織沙眼衣原體DNA陽性，6例宮頸标本經質體PCR發現沙眼衣原體陽性，一些病人雖然輸卵管切除标本的沙眼衣原體DNA陰性，但異位妊娠前的宮頸塗片或子宮内膜活檢标本中，可發現沙眼衣原體DNA。提示，可能在某些病例中，沙眼衣原體上行性感染的後期，形成瘢痕性輸卵管後遺症，是造成異位妊娠的原因之一。

          二、腹部手術與異位妊娠

          1.腹部外科手術：Hanyu等［4］對337例輸卵管妊娠和893例人群對照研究表明，闌尾炎穿孔是異位妊娠發生的高危因素，相對危險度(RR)爲1.8，未穿孔的闌尾炎對異位妊娠發生僅有較小的危險，其RR爲1.2。可能由于闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管緻炎性滲出和(或)損害、阻塞了輸卵管。Michalas等［5］的研究認爲，闌尾切除術使異位妊娠的危險增加1.8倍。其它腹部外科手術對輸卵管妊娠的發生，幾乎沒有影響。

          2.盆腔手術：Michalas等［5］報道，随着盆腔手術次數的增加，異位妊娠發生的危險明顯增加。盆腔手術的類型對異位妊娠發生的危險性也略有不同，卵巢囊腫切除術和輸卵管成形術對異位妊娠發生的危險分别增加2.9倍和5.9倍。可見，對輸卵管的操作與術後處理，将直接影響輸卵管的解剖結構。

          3.剖宮産：随着剖宮産手術的增加，異位妊娠的發生率也呈平行上升，但沒有發現剖宮産與異位妊娠的發生有相關性［4，6］。Hemminki等［7］對16938例剖宮産進行的随機配對研究顯示，在初産婦中，兩組異位妊娠的發生率相似，在多産婦中，剖宮産組的異位妊娠發生率有增高趨勢，但兩組比較，無統計學意義。将初産婦與多産婦資料結合起來分析，RR爲1.28。提示，剖宮産對異位妊娠的發生有一定影響，與Hanyu等［4，8］的研究結果相似。但Michalas等［5］則認爲，剖宮産使異位妊娠發生的危險下降。可能與病例對照研究的方法不同有關，特别是選取對照的方法不同，可能造成這種差異。由于異位妊娠是一種急腹症，即使是很小的危險，臨床也應該給予足夠的重視。

          4.重複異位妊娠：一次異位妊娠後，再次發生異位妊娠的機率較高［4，5］。一般首次異位妊娠後，約有1/3的病人可再次發生異位妊娠。重複異位妊娠的發生率，至今未見報道。治療異位妊娠時保留輸卵管，可增加重複異位妊娠的發生率。但重複異位妊娠常發生在對側輸卵管。提示，可能存在一種潛在的雙側性輸卵管功能障礙。

          總之，任何開放性的外科手術對盆腔的幹擾，都可能不同程度地影響今後的生育力。在所有的腹部手術中，異位妊娠輸卵管吻合術術後粘連，是今後再次發生異位妊娠的主要因素，其危險性是其它手術的4倍［5］。

          三、放置宮内節育器與異位妊娠

          曾有學者報道，放置宮内節育器(IUD)後可引起細菌性盆腔炎而導緻異位妊娠發生率增加。但經過30多年許多專家的研究認識到，60年代由于對盆腔炎的研究不全面，診斷标準不統一，對沙眼衣原體引起的性傳播疾病缺乏認識及确診手段等，造成對應用IUD可引起異位妊娠發病率相對升高的偏差。經流行病學調查資料分析證實，放置IUD本身不增加盆腔炎的發生率，而是由于淋球菌或沙眼衣原體進入子宮或輸卵管而緻病。1992年，WHO進行的IUD與盆腔炎大樣本(22908例)、多中心(歐、亞、美、非洲和中國47個中心)的前瞻性研究證實，長期放置IUD不增加盆腔炎的危險［9］。經典學說認爲，節育器放置宮内後，由于異物反應引起宮内産生非細菌性的炎性反應，宮内産生白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮内環境，妨礙了孕卵着床，同時白細胞及巨噬細胞有吞噬精子作用，減少精子到達輸卵管的數量，也就減少了卵子受精的機會，但不能完全阻止卵子在輸卵管内的受精及着床。因此，帶器者一旦妊娠，則異位妊娠的機會相對增加。近年來，許多研究認爲，IUD的抗生育作用不僅僅局限于宮腔，還可能通過改變子宮及輸卵管液，損害配子存活，降低精卵結合和受孕的機會。1994年，Wollen等［10］報道，IUD激活輸卵管的免疫系統，而且可能幹擾輸卵管的免疫功能，并影響其在受精過程中的作用。這種多環節的抗生育機理，證實了IUD并不增加異位妊娠發生的危險。然而，由于有放置IUD者發生妊娠，其異位妊娠發生的危險較無IUD者常見［11］，一旦發生帶器妊娠，應高度警惕異位妊娠。

          四、黃體功能與異位妊娠

          在異位妊娠的研究中，黃體的内分泌功能受到廣泛重視。1977年，Milwidsky等［12］首次提出，在異位妊娠中血清孕酮水平較低，後被進一步證實。異位妊娠時，孕酮維持在相當低的水平。推測異位妊娠病人在合成孕酮中存在某種代謝阻滞作用，引起妊娠黃體合成衰退。Guillaume等［13］對一組黃體功能不全的不孕病人及單純無排卵型不孕病人的對照研究顯示，黃體功能不全未經治療而發生的異位妊娠，顯著高于經治療後的異位妊娠，而僅有排卵障礙病人的異位妊娠發生率，顯著低于黃體功能不全的病人。Pulkkinen等［14］研究了血清孕酮水平與輸卵管電生理的關系，發現低孕酮水平病人的輸卵管纖毛末端向子宮方向活動的概率很低；弱推進力的發生率較低；無推進力的正弦波和靜止區域(卵子停滞概率)的發生率較高。這些電生理資料提示，異位妊娠的發病原因爲，黃體功能不全導緻低血清孕酮水平，使輸卵管功能障礙，導緻受精卵異位植入。

          五、其它

          1.輔助生育技術：輔助生育技術包括體外受精-胚胎移植經輸卵管配子移植。由于胚胎移植技術的應用，可能造成輸卵管的異位妊娠，如操作時宮腔内置管位置不當，可将胚胎直接置入輸卵管管腔内，受術者頭低位可因重力作用使胚胎移入輸卵管。此外，用于胚胎移植的粘稠介質含量過高，也可使胚胎移入輸卵管，胚胎移植過多也可能發生異位妊娠。Ribic等［15］對7991例經藥物促超排卵和92例自然排卵婦女接受體外受精的資料分析發現，1059例妊娠婦女中，44例爲異位妊娠(4.2%)，其中輸卵管妊娠38例(86.4%)，而引起輸卵管妊娠的最主要原因仍然是輸卵管炎症。

          2.流産：流産是否會造成異位妊娠發生率的上升，不少學者進行了有關問題的探讨。一般認爲，反複妊娠被終止，有時可發生生殖器炎症，而炎症與異位妊娠的關系密切。因此，孕次愈多，發生異位妊娠的可能性愈大。趙麗嫣等［16］的研究顯示，孕次對異位妊娠的RR>1。Michalas等［5］則認爲，自然流産和異位妊娠無關，而人工流産與異位妊娠有肯定的相關性，RR=2，其危險性随人工流産次數的增多而增加。但嚴格遵守無菌操作的人工流産，不增加異位妊娠的RR［17］。近年來，臨床廣泛應用米非司酮配伍米索前列醇用于終止早早孕。但這種藥物終止早孕後，是否會造成子宮腔組織學變化及輸卵管炎症而緻胚胎異位種植，迄今未見報道。值得注意的是，行藥物流産前應常規進行B超檢查，以排除異位妊娠。

          3.子宮内膜異位症：1995年，趙軒等［18］對660例異位妊娠病因分析中發現，患不孕症後發生異位妊娠的病人中，12例有盆腔子宮内膜異位症表現。提示，子宮内膜異位症可能是發生異位妊娠的一個危險因素，但未見更多的報道。

          4.吸煙：近年來，吸煙是否是發生異位妊娠的危險因素的研究受到普遍重視。多數認爲，吸煙可能是發生異位妊娠的一個獨立的危險因素［1，17］。尼古丁能引起輸卵管纖毛的逆蠕動而降低輸卵管的活動性，推遲卵細胞進入子宮以及胚泡的形成和種植［19］。此外，吸煙還能增加盆腔炎發生的危險，導緻輸卵管的解剖結構異常［20］，從而使吸煙增加了發生異位妊娠的危險性。

          總之，異位妊娠發生的原因是複雜的，常常是由一種或多種因素混雜緻病。因此，有高危因素的婦女一旦可疑妊娠，應高度警惕異位妊娠，以便更有效、更早地診斷異位妊娠。