輸卵管妊娠病理改變

　　一、輸卵管妊娠的變化及結局  輸卵管妊娠時，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入後，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注及孕卵滋養層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍。随着孕卵着床部位不同，可發生不同的結局。

　　（一）輸卵管妊娠流産：多發生在輸卵管壺腹部（圖1）。其生長發育多向管腔膨出，因包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由于接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流産。有時胚胎分離後仍滞留于輸卵管内，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。胚胎死亡後，多數被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機化，血紅蛋白消退後，亦可形成肉樣胎塊。當壺腹部妊娠不全流産時，滋養葉細胞可在相當長的時間内仍保存有活力，且能繼續侵蝕輸卵管組織此起出血。由于反複出血，血液凝聚于傘端及輸卵管周圍，形成輸卵管周圍血腫，最後由于出血較多，腹腔内血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮後血腫。

　　（二）輸卵管妊娠破裂：多發生在輸卵管峽部。由于管腔狹窄，孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，最後穿透管壁，形成輸卵管破裂。

　　輸卵管妊娠流産，由于包膜内破裂，并無大血管損傷，僅僅從絨毛剝離處出血，故病程緩慢，可反複發作，但很少發生危及生命的大出血。但輸卵管妊娠破裂，可引起輸卵管壁内較大血管的裂傷，血液直接流入腹腔，出血常較嚴重，可危及生命。但亦有僅損傷較小靜脈分支或雖損傷較大動脈分支，由于内出血造成低血壓，使出血漸漸減少，血栓形成而暫時止血。峽部破裂發生時間較早，　在受孕第一周即可發生（孕卵在受精後3～6天即具有植入能力），故可無閉經史，而臨床已出現異位妊娠症狀。在間質部着床的胚胎，可發育到3～4個月才開始破裂，此時症狀似子宮破裂，出血極爲嚴重。

　　在遷延性病例，常無法分清究系流産型或破裂型，因兩種類型常交錯出現。在臨床上常可遇到輸卵管不全流産後，由于殘留絨毛的繼續生長發育而又發生輸卵管破裂。

　　（三）繼發腹腔妊娠：輸卵管妊娠破裂或流産時，胎兒已從穿孔處或傘端排出，而胎盤仍然附着于管壁或從破裂處向外生長，附着在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間，則胚胎繼續生長可發展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠，爲腹腔妊娠的另一種類型。

　　（四）晚期輸卵管妊娠：個别輸卵管妊娠也可生長到妊娠晚期。

　　（五）盆腔血腫及感染：積聚在子宮直腸窩的血腫可通過腹膜的結締組織反應漸漸爲一層結締組織包繞并與周圍鄰近器官粘連。

　　（六）胚胎或胎兒退化：有些輸卵管妊娠可能由于自發性退化而愈，多發生在孕卵種植于輸卵管壺腹部的粘膜皺襞，未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層，但因營養障礙，胚胎早期死亡，未至發生明顯臨床症狀而自行退變，日後由于其他原因進行剖腹手術時始發現。

　　（七）其他：有時可見輸卵管妊娠爲雙胎。對側輸卵管也可能因宮腔積血反流而積血。個别輸卵管妊娠同宮内妊娠并存。

　　二、子宮内膜的變化  輸卵管妊娠時，子宮肌肉受内分泌的影響，亦增生肥大，使子宮大于正常，且較軟，但小于閉經月份。較顯著的變化是在受精後不久，子宮内膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在是與孕卵的存亡關聯的。輸卵管妊娠的胎兒常常僅生存一個較短的時期，胎兒死亡後，子宮蛻膜常整塊（三角型）脫落，稱子宮管型（照片1），或呈細小的碎片脫落。在不少的病例中，子宮内的退行性變化，使蛻膜在排出以前即已分解。有人認爲50%病例有真正的管型排出。

　　孕卵死亡後子宮内膜呈退行性變化，故子宮内膜的表現，常随妊娠中絕的時間而定。

　　退行性分泌象：輸卵管妊娠中絕後，部分絨毛尚能生存一個時期，且其中部分絨毛深入輸卵管肌壁層，與母體緊密相連，故黃體的退化過程也較正常妊娠中絕後遲緩，因而新的卵泡成熟也推遲。在黃體退化的過程中，蛻膜随性激素的逐漸下降，表現出各種退化過程甚至萎縮，但蛻膜系子宮内膜分泌期極度發展的表現，故在退化過程中，始終保持分泌活動的現象。

　　再生象：退行性分泌象的内膜經一定時間後，逐漸再生，間質密度漸疏松，腺管呈圓形或橢圓形，腺上皮細胞呈圓柱狀，胞核排列整齊，位于細胞底部或中央，大部分爲增生期内膜。但如仔細檢查，其中仍有極小部分爲退化性分泌圖象。因而異位妊娠的内膜圖象多種多樣，與性激素濃度、孕激素與雌激素比例、孕卵發育時間長短及距孕卵中止發育時間等因素有關。