羊水栓塞

    【概述】

    羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是産科的一種少見而危險的并發症。發生率文獻報道不一緻，爲1∶5000～1∶80000，但病死率高達50％～86％。據全國孕産婦死亡調研協作組報道，1984～1988年間，全國21個省、市、自治區孕産婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕産婦死亡總數的5.4％，居死因順位的第4位。

    【診斷】

    主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。

    1.X線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。

    2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可确診。

    3.DIC實驗室檢查的依倨：①血小闆＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原時間＞15秒或超過對照組3秒以上；④魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；⑤試管法凝血時間＞30分鍾（正常8～12分鍾）；⑥血塗片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以＞16分鍾爲陽性。其方法爲：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鍾凝結，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鍾凝結，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鍾凝結，纖維蛋白原值爲1.0～1.5g/L；如＞30分鍾，纖維蛋白原值＜1.0g/L。

    驟死病例唯有經過屍體解剖檢查（屍檢）方可确診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管内發現羊水内容物。如不能進行屍檢，死後立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用蘇丹Ⅲ染色見紅色脂肪球也可确診。 

    【治療措施】

    羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納爲以下幾方面。

    1.抗過敏：出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網狀内皮系統功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反複應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥爲好。

    2.吸氧：應争取行正壓持續給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

    3.解除肺動脈高壓：供氧隻能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

    （1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量爲0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

    （2）：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量爲30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

    （3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環。劑量爲0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鍾一次，至症狀好轉。

    （4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量爲20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

    4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較複雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。

    （1）擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者比較好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監測心髒負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉澱試驗，塗片染色尋找羊水成分，并作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。

    （2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。比較好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。

    （3）調整血管緊張度：休克症狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者，可選用血管活物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，靜脈滴注，可保證重要髒器血供。

    5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦确立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管内凝血，保護腎髒功能。首次應用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml内，靜脈滴注，1小時滴完。可用試管凝血時間測定法作監護，确定是否需要重複給藥。維持凝血時間在20分鍾左右爲好。羊水栓塞可發生在産前、産時或産後。應警惕嚴重的産後出血發生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小闆懸液及鮮凍幹血漿等，以補充凝血因子，制止産後出血不凝。

    6.預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重複一次，總量每日＜1.2mg。另輔以呋塞米40～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

    7.防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心髒外，其次便是堅腎髒。爲防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足後，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采用血液透析等急救措施。

    8.及時正确使用抗生素，以預防感染。

    9.産科處理：及時的産科處理對于搶救成功與否極爲重要。羊水栓塞發生于胎兒娩出前，應積極改善呼吸循環功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮産術，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行産鉗助産。術時及産後密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續保守治療；如有難以控制的産後大出血且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血窦出血，并阻斷羊水沉渣繼續進入血循環，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一緻，不同意使用者認爲加強宮縮，可促使貯留在子宮壁内的羊水進入母血循環，導緻病情惡化。衆所周知子宮收縮和縮複可起到生物學結紮血管作用，是産後胎盤剝離面止血的重要機制，爲防治産後大出血權衡利弊還是以用藥爲好。但發病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應立即停輸。

    【病因學】

    羊水中的有形物質進入母體血循環而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經産婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催産素）應用不當；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術産易發生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發病率。羊水進入母體循環的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開放。進入的途徑爲子宮頸内膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈窦；損傷的子宮血窦，如子宮破裂、子宮頸裂傷。

    【發病機理】

    1.急性呼吸循環衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質，一旦進入母體血循環，則微粒物質栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質還具有化學介質性質，能刺激肺組織産生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物質。使肺血管發生痙攣，緻肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調，最終緻末梢循環衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反應而導緻休克。

    2.急性彌散性血管内凝血（DIC）：羊水進入母體循環後引起凝血功能障礙，一般認爲羊水中含的促凝物質類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統，導緻DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質，這些促凝物質促使血小闆聚積，使凝血酶原轉化爲凝血酶，同樣通過血液的外凝系統激活了血凝而發生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統被激活造成高纖溶症及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解産物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，緻使子宮血不凝而出血不止。

    3.多髒器損傷，急性呼吸循環衰竭：DIC等病理變化常使母體多髒器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最爲常見。臨床表現爲急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時稱爲多系統髒器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾乎達100%。羊水栓塞病理生理改變。

    【臨床表現】

    羊水栓塞發病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經死亡，因此爲及早診斷，必須熟悉發病誘因和前驅症狀。多數病例在發病時常首先出現寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發绀、嘔吐等症。如羊水侵入量極少，則症狀較輕，有時可自行恢複。如羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。

    1.呼吸循環衰竭：根據病情分爲暴發型和緩慢型兩種。暴發型爲前驅症狀之後，很快出現呼吸困難、發绀。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲後，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環系統症狀較輕，甚至無明顯症狀，待至産後出現流血不止、血液不凝時才被發現。

    2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸循環衰竭時期，繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血爲主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環系統的症狀，起病即以産後不易控制的陰道流血爲主要表現，切不要單純誤認爲子宮收縮乏力引起産後出血。

    3.多系統髒器損傷：本病全身髒器均受損害，除心髒外腎髒是最常受損害的器官。由于腎髒缺氧，出現尿少、尿閉、血尿、氮質血症，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。

    【預防】

    如能注意以下數項，則對于預防羊水栓塞有利。

    1.人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。

    2.不在宮縮時行人工破膜。

    3.掌握剖宮産指征，術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。

    4.掌握縮宮素應用指征。

    5.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應嚴密觀察。

    6.避免産傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。