孕期原發性乳腺結核——"比較好的僞裝者"

結核病是由結核分枝杆菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個器官，其中肺結核最爲常見，但乳腺結核卻極爲罕見。

在發展中國家，乳腺結核病的發病率低于所有病變0.1%，診斷非常困難(尤其是在懷孕期間)。該病的症狀和體征與惡性或非特異性膿腫相似，因此被稱爲最佳僞裝者。

土耳其研究人員AyseKirbas孕期原發性乳腺結核(最初誤診爲)報告，最近發表的病例CaseReportsinWomen'Health雜志上。

病例

患者，31歲，第一次懷孕，懷孕28周。抱怨右側疼痛，腫塊在過去三周逐漸增大，骨盆疼痛開始出現。超聲波檢查顯示單個活胎兒，持續28周。骨盆檢查顯示小宮頸擴張，宮頸管消失。無壓力試驗顯示有規律的收縮。患者發燒低，右側略有增加，與另一側相比有輕微紅斑。右乳的外象限有一個3—4cm大腫塊，質軟，不可移動。無皮膚皺縮和溢液。

腋窩和頸部沒有淋巴結。無咳嗽，無體重減輕。超聲診斷顯示右乳有一種。4cm複合囊腫大。病人因早産和膿腫住院。

患者無胸部惡性家族史，血常規正常，但紅細胞沉降率爲36mm/hr。基于這些檢查結果，患者最初被診斷爲化膿性膿腫和抗生素治療。此外，抗早産治療應用硝苯地平。對于腫塊，抗生素治療應連續六天進行。細針抽吸活組織檢查懷疑是炎性乳腺癌。活組織切片檢查後，患者出院。

三周後，患者因右乳腫脹再次住院。改爲多發性潰瘍病變和右瘘形成(如圖1所示)。病理檢查表明，特征性上皮細胞和朗漢斯細胞乳腺炎具有中央酪狀壞死肉芽腫的特點。

這些證據表明是結核性肉芽腫炎症；陰性癌細胞、痰培養和尿培養均爲陰性。X光正常。此後，該患者被診斷爲原發性結核性乳腺炎。患者在懷孕31周内接受抗結核藥物治療，包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和維生素B6。

圖1.右乳腫脹廣泛，色素沉着，形成多個窦道

懷孕35周不足月時，患者接受剖腹産手術，胎兒臀部先暴露，成功産下一個體重2300g健康女嬰。剖腹産時，醫生在腹腔内沒有發現肉眼可見的結核病損傷。

嬰兒出生後給予維生素K，患者沒有母乳喂養。嬰兒接受異煙肼治療6個月，直到結核病被排除在外。所有潰瘍3個月後恢複，抗結核藥物6個月。随訪觀察12個月無複發症狀。到目前爲止，患者和嬰兒況良好。

讨論

結核病是世界各地的一種地方性疾病，乳腺結核病在孕婦和母乳喂養婦女中很常見。這種疾病很少見，可能是由于乳腺組織或抵抗結核杆菌的生存和生殖。懷孕期間的乳腺結核病（特别是原發性乳腺結核病）在文獻中非常罕見。

乳腺結核病很容易與許多其他疾病混淆，如良性和惡性、肉芽腫性乳腺炎和放射性細菌疾病。結核性乳腺炎的主要臨床症狀是：腫塊伴或不伴窦道形成。臨床醫生在鑒别和診斷放射性細菌疾病時，應考慮患者腫塊和窦道的形成。放射性細菌疾病的診斷是基于組織病理學中是否小顆粒。高度懷疑是診斷的關鍵，正如本病例所看到的，僅放射性成像是無法診斷的。

乳腺結核病應首先嘗試藥物治療。利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是乳腺結核病的基本治療方法。手術治療應作爲藥物抵抗後的治療方法。在當地流行地區，應考慮炎症腫塊的鑒别和診斷。

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