怎讓孩子遠離白喉？

  　白喉(diphtheria)是由白喉棒狀杆菌經空氣飛沫傳播引起的急性呼吸道傳染病。白喉外毒素是主要緻病因素。其臨床特征爲咽、喉、鼻等處黏膜充血、腫脹并有灰白色假膜形成，以及由細菌外毒素引起的全身中毒症狀，嚴重者可有中毒性心肌炎和周圍神經麻痹。

     　病因學和流行病學

　　白喉杆菌有3種生物類型（輕型，中間型和重型），隻有受到噬菌體感染的白喉杆菌才成爲能産生外毒素的産毒菌株。非産毒菌株可引起症狀性白喉，但其臨床過程比較輕微。主要通過感染者的分泌物，直接或者經受污染的物品發生傳播。迄今爲止人類是已知的白喉杆菌的唯一宿主。散發性病例是由于接觸了無明顯病變的帶菌者而引起的。曾受過免疫接種的人群也有可能得病，部分免疫的人群更常得病而且病情也更嚴重。未經治療的病人其傳染期不超過2周，經合理抗菌治療的病人其傳染性一般持續4天。在偶然情況下，即使經過抗菌治療也會成爲慢性帶菌者。

　　栖居于皮膚破損處的白喉杆菌會引起皮膚白喉。撕裂，擦傷，潰瘍，灼傷及其他傷口均可使白喉杆菌寄居于此，皮膚上帶有白喉杆菌的帶菌者可引起傳播。不良的個人衛生和公共衛生狀況均有利于皮膚白喉的傳播。氣候溫暖有助于本病傳播，但它不僅僅限于熱帶地區，在溫暖的氣候時也有過大規模的暴發流行。在美國，生活在地方性流行區的貧困人群，如美國土著人特别易感。

　　病理學

　　白喉杆菌通常寄居在扁桃體或鼻咽部，産毒性白喉杆菌在繁殖時可産生對鄰近細胞有緻死性的外毒素。偶爾原發病竈是在皮膚或其他部位的粘膜。由血流運輸的外毒素也會對遠處器官的細胞産生損害，在呼吸道，口咽部，心肌，神經系統和腎髒産生病變。

　　心肌可顯示脂肪變性或纖維變性。顱神經或周圍神經的退行性變化主要見于運動神經纖維。在嚴重病例，前角細胞和前，後神經根也發生損害，在給予抗毒素之前，其損害程度與感染的時間長短成正比。腎髒表現爲可逆性間質性腎炎伴有廣泛的細胞浸潤。

　　白喉杆菌首先破壞表層上皮細胞，一般呈斑點損害，滲出物凝固而形成淺灰色的假膜斑點，其中含有細菌，纖維蛋白，白細胞和壞死的上皮細胞。随着感染的蔓延而形成片狀假膜；細菌繁殖和毒素吸收的範圍比假膜的範圍大而深。

　　症狀和體征

　　潛伏期1~4日，前驅期12~24小時。有扁桃體白喉或咽白喉的病人開始僅有輕度咽喉痛，吞咽困難，低熱，心率增快，多形核白細胞增多，在小兒常見有惡心，嘔吐，寒戰，頭痛和發熱。

　　特征性假膜通常位于扁桃體，但也可見于其他部位（如鼻咽部）；假膜呈污穢灰色，粘稠，含纖維蛋白，并緊貼在粘膜上，因而剝脫時引起出血。根據感染的時間長短不同，假膜可以是點狀或片狀，呈黃灰色或奶油色。幼小兒童，在診斷完全肯定之前，可能無任何體征或不适，經常在第一次檢查時就發現假膜。在年長兒和，假膜形成之前可能訴說咽喉痛和疲乏。某些患者始終不出現假膜。

　　本病可能一直保持症狀輕微。惡化時，吞咽困難，毒血症體征和虛脫開始明顯。咽喉水腫會妨礙呼吸。如果假膜侵犯到喉，氣管和支氣管，可能使呼吸道部分阻塞，或者突然脫落而引起完全性梗阻。頸部淋巴腺腫大。在嚴重病例，外毒素彌散到頸部組織引起嚴重的水腫（牛頸）。如果鼻咽部受侵犯，鼻腔流出漿液血性鼻涕，常爲單側。

　　皮膚白喉損害無特異形态。損傷多發生于四肢。如果未經治療，可能由于局部毒素浸潤而逐漸出現感覺麻木，也可有典型的局部疼痛，壓痛，紅斑和滲出。皮膚白喉損害處通常也藏匿着A組β-溶血性鏈球菌或/和金黃色葡萄球菌，假膜少見。有20%~40%的病例合并同一生物型白喉杆菌鼻咽部感染。

　　眼部白喉杆菌感染罕見，并可能發生或不發生其他皮膚損害，可能會在耳朵（外耳炎），生殖道（化膿性和潰瘍性會陰陰道炎）等皮膚粘膜處産生感染。

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　　如果未能在臨床診斷的基礎上，即有意義的培養結果以前，立即給予抗毒素，極易發生嚴重并發症。心肌炎可出現于起病後1~6周，但以10~14日爲最多見。心肌炎會引起心力衰竭，可能導緻突然死亡。20%~30%的病例出現不甚顯著的心電圖改變，但有房室分離，完全性傳導阻滞和室性心律失常者病死率高。延髓性麻痹引起的吞咽困難和鼻孔反流可見于發病的第1周内；周圍神經麻痹出現于病後3~6周。自行恢複緩慢，常需數星期。對心肌炎和神經麻痹，皮質療效不佳，抗毒素注射過遲者亦無效。

　　在細菌培養證實之前，主要根據臨床上出現的假膜作出診斷。假膜染色可能發現革蘭氏陽性有異染性（串珠狀）的棒狀杆菌，呈典型的漢字構型排列。細菌的初次培養應優先使用Loeffler或亞碲酸鹽瓊脂培養基，培養物應取自假膜下或部分假膜。應通知實驗室這是疑爲白喉杆菌的标本。在呼吸道白喉暴發期間，若病人發生皮膚損害，應考慮皮膚白喉。在邊遠的地區，拭子塗擦的标本或者活檢的标本應置于二氧化矽凝膠皿中，并送往指定的實驗室進行培養。

　　預防和治療

　　對所有兒童和所有易感的接觸者均應按常規進行白-百-破三聯疫苗的自動免疫接種（參見第256節兒童計劃免疫）。對先前做過免疫接種的接觸者，隻需注射加強劑量的型吸附（Td），破傷風和白喉類毒素即可。

　　有症狀的病兒應在重症監護室治療，應及早注射白喉抗毒素，因爲抗毒素僅能中和尚未與細胞結合的毒素。對可疑病例，應根據臨床診斷立即給予抗毒素，而不必等待培養結果證實。需注意，白喉抗毒素來源于馬，因此，在使用之前需要進行皮膚（結膜）試驗以除外過敏（參見第148節藥物過敏所緻的血清病）。如果皮試注射後30分鍾，在注射部位周圍沒有出現紅斑，或扁平紅斑直徑＜0。5cm，可以注射抗毒素，劑量爲2萬~10萬u，具體量憑經驗決定。有中度症狀的白喉性咽炎需要2萬~4萬u，而有較嚴重的症狀或有并發症的病兒需要更大的劑量。

　　抗毒素可以肌注或靜注，劑量超過2萬u時可加到200ml等滲鹽水中，在30~45分鍾内緩慢靜脈輸注。輕症可予4萬u，中度患者給8萬u，重度病人應給12萬u。

　　皮試時出現荨麻疹表示過敏，給予抗毒素時務必謹慎從事。對病人應首先以稀釋的抗毒素進行脫敏，按第148節藥物過敏中所述方法逐漸增量給予。如果出現過敏的症狀，應立即皮下，肌肉或靜脈緩慢注射1：1000的腎上腺素0。3~1。0ml。對高度過敏病人，禁忌靜脈使用抗毒素。

　　支持性療法非常重要，尤其是對有并發症的白喉病人。卧床休息和細心護理是必要的；護理應側重營養，液體攝入，給氧，持續觀察是否出現需做氣管内插管或氣管切開術的體征，連續監護心髒問題并經常檢查中樞神經系統并發症。由于假膜很容易脫落造成呼吸道梗阻，因此，在緊急情況下應優先考慮氣管切開。

　　以抗生素消滅細菌并防止播散也很重要，但不能代替抗毒素治療。可給予普魯卡因青黴素G60萬u，每12小時1次，肌注，連用10日；或者腸溶紅黴素片250~500mg或琥乙酰紅黴素400mg，每6小時1次，口服，連用14日。體重不足10kg的小兒應該用普魯卡因青黴素G每日2.5萬~5萬u/kg，分2次，肌注，或紅黴素每日40~50mg/kg（最大劑量2g/d），分4次口服或靜注。不推薦使用口服頭孢菌素。在結束抗菌治療以後連續兩次喉拭培養陰性，才能認爲病菌已被消除。

　　嚴重白喉恢複很慢，因此病人必須防止過早恢複活動，即使一般的體力活動對病人的心肌炎的恢複也有害。

　　對于皮膚白喉患者，應使用肥皂和流動水徹底清潔皮損，并建議使用10天的正規抗菌治療。

　　暴發流行的處理

　　對所有有症狀的患者均應隔離，在常規的處理以外，對咽白喉患者的飛沫也要适當處理（即囑患者獨處一室，在離患者3尺以内設立隔離帳），接觸者也要适當處理（如不與病人同居一室，全時間使用手套，穿隔離衣并用含抗菌劑的消毒液洗手），直到兩次咽部（如果合适，用皮膚）培養白喉杆菌陰性爲止。培養應該在抗生素停用後24~48小時進行。如果在臨床症狀恢複後細菌培養仍然陽性，應以紅黴素再治療10日（2g/d，小兒每日50mg/kg，分4次口服）。爲了避免食物影響紅黴素的吸收，可用腸溶片紅黴素或琥乙酰紅黴素。按當今的抗生素給藥方案施治，現已不再用扁桃體切除術來清除持久病竈。

　　将所有分離到的白喉杆菌送到地方衛生部門進行生物學定型和産毒性測定，非産毒型和産毒型可能同時存在于某一社區。對菌株作DNA限制性内切酶型和雜交型的分析，有助于确定暴發流行病學的特點。

　　對所有與白喉病人密切接觸者不管其是否接受過預防接種，均需進行鼻咽或咽部白喉杆菌培養。檢查咽部和皮膚，對有症狀的病人應予住院，并在收到培養報告之前即按上述方法進行治療。無症狀者而咽部白喉杆菌培養陽性者（帶菌者）在家中治療，在此期間，謝絕訪問，并給予紅黴素，250~500mg，每6小時1次，口服（小兒每日50mg/kg，分4次口服）。對帶菌者不需要給予抗毒素。治療3日後，需要工作的人可以恢複工作而同時繼續用抗生素。治療後2周應再次作細菌培養。紅黴素治療失敗一般是由于未能按時按量服藥而不是細菌耐藥引起的。在美國偶見有耐紅黴素的白喉杆菌。對治療失敗者應對菌株作抗生感試驗。對未能接受監督的接觸者，應予青黴素G而不是紅黴素抗菌，并有理由根據其年齡和免疫狀況給予一劑百白破，或無細胞的百日咳-白喉-破傷風或白喉-破傷風-菌苗注射。

　　對所有接觸者，包括醫院工作人員，用型破傷風白喉吸附（Td）類毒素進行白喉免疫接種。接種一次後，體内主動免疫有效作用不超過5年。若免疫情況不明，應按年齡給予百白破（DTP）或白破（DT）作主動免疫接種。

　　從個人和公共衛生的觀點來看，細菌培養陰性和作過全程免疫接種的人應被認爲是安全的。