眼痛

       眼痛概述

　　眼痛常爲眼病患者的一個主訴症狀眼球及其附屬器的許多病變都可以引起明顯的眼痛。由于疾病的不同，其疼痛的部位和性質也各異因此必須結合其他體征才能進一步确診。

       眼痛病因
　　
　　眼球及眼附屬器的感覺神經除下睑部分組織由三叉神經第二支支配外其餘組織均由三叉神經第一支支配。眼球是受睫狀神經支配的，分爲睫狀長神經和睫狀短神經前者爲三叉神經第一支眼神經的鼻睫狀神經的分支，進人眼球内。睫狀短神經發自睫狀神經節其節前纖維由3個根組成，其長根爲感覺根，由鼻睫狀神經發出另兩根爲運動根及交感根。其節後纖維即組成睫狀短神經。睫狀長短神經進人睫狀體組成神經叢，由此發出分支支配虹膜。睫狀體角膜、鞏膜的知覺。當這些解剖部位受上述病因的刺激時即會感到眼痛。

　　（一）感染性

　　1．眼睑痛  睑腺炎眼睑皮膚病、眼睑膿腫。

　　2．眼眶痛  急性淚囊炎急性淚腺炎、眶骨膜炎、眼眶蜂窩織炎眼球筋膜炎、眼眶膿、眼眶假瘤

　　3．良球痛  角膜炎潰瘍、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎眼内炎、全眼球炎。

　　4．球後痛  蝶窦炎球後視神經炎。

　　（二）變态反應性

　　泡性角結膜炎鞏膜炎、急性虹膜睫狀體炎。

　　（三）機械刺激

　　内翻倒睫結膜結石。

　　（四）青光眼性

　　（五）外傷性

　　各種眼球及眼附屬器的外傷異物等。

　　（六）腫瘤壓迫

　　（七）神經性

 　　三叉神經痛叩（眼支）眶上神經痛。

　　（八）屈光不正與調節疲勞屈光參差。

        眼痛診斷

　　（一）病史

　　眼痛多伴有其他眼症狀應詳細詢問病史。要注意眼痛的部位及性質。如角膜病變的疼痛是磨痛像眼裏有沙子的感覺，并伴有刺激症狀。急性虹膜睫狀體炎的眼痛則是眼酸眼痛伴同側偏頭痛，睫狀部有明顯壓痛是其特點。急性閉角型青光眼的眼痛爲眼球劇烈脹痛伴同側偏頭痛，同時有視力障礙、虹視霧視、惡心嘔吐等。球後視神經炎則是眼球深部疼痛眼球運動或壓迫眼球時感到球後部鈍痛。眶上神經痛者疼痛劇烈，夜間重眶上切迹處有明顯壓痛點。屈光不正、調節疲勞時眼痛多與視近物有關，閉目休息後好轉。全眼球炎眶蜂窩織炎等爲全眼及眼眶脹痛，眼球運動時痛且伴劇烈頭痛及全身急性感染症狀。

　　（二）體格檢查

　　注意全身檢查體溫、脈搏等，有無全身急性感染征象有無顱腦及副鼻窦疾患。

　　眼部檢查注意視力有無眼睑紅腫、内翻倒睫，眶周腫物瘘管、窦道，眼球突出運動障礙，淚囊部紅腫、壓之溢出分泌物結膜充血或睫狀充血，鞏膜充血、結節角膜異物、浸潤、潰瘍角膜後沉着物，前房滲出、積膿積血，虹膜前後粘連、萎縮結節，瞳孔大小、形狀光反應以及眼底改變。必要時驗光現眼壓。

　　（三）實驗室檢查

　　對感染性疾病注意血象檢查。對上述某些疾病尋求病因，應測定紅細胞沉降率血液免疫球蛋白、淋巴細胞轉化率以及結核菌素試驗等。

　　（四）器械檢查

　　裂隙燈顯微鏡檢查除外角膜炎、潰瘍、異物以及虹膜睫狀體炎、青光眼等病變。眼底鋪檢查玻璃體眼底變化。前房角鏡檢查有助于青光眼類型的診斷。視野檢查對青光眼及球後視神經炎有診斷意義影像檢查可以判斷眶骨、眶内及眼球有無異常改變。

       眼痛鑒别診斷
　　
　　一 眶腺炎

　　是臨床十分常見的眼睑腺體化膿性炎症臨床分外睑腺炎和内睑腺炎。前者是睫毛囊根部較淺在的Zeis腺的炎症，一般黃色膿頭位于毛囊根部内睑腺炎是發生在眼睑深部的睑闆腺内，膿點位于睑結膜面。睑腺炎早期尚未化膿時常表現球結膜充血、水腫。此時應與急性結膜炎鑒别睑腺炎有眼痛、眼睑紅腫并可摸到壓痛之硬塊，不難鑒别睑腺炎和急性淚腺炎雖都有眼痛，但後者之炎症在眶外上部明顯，且能在此睑緣與眶緣之間摸到硬結有壓痛。眼球向鼻下方轉動時，在外上穹窿部可見淚腺突出

　　二 眼眶骨膜炎

　　前部眶骨膜炎病竈位于眶緣有劇烈放射性疼痛伴明顯壓痛。鄰近之眼睑、結膜明顯充血水腫眼球向對側移位，也可潰破形成瘘管，探針可觸及粗糙之骨面後部眶骨膜炎常由副鼻窦炎擴散而來。病變侵及眶尖而使眼球向正前方突出，并伴眼睑球結膜水腫眼肌麻痹。常診爲眶上裂綜合征，有視力障礙者則診爲眶尖綜合征有時診斷較困難，影像檢查顯示骨質改變則有助于診斷。

　　三 急性淚囊炎

　　急性淚囊炎實質上包括淚囊周圍蜂窩織炎疼痛放射至額部及牙齒。紅腫部位在内眦韌帶下沿之淚囊區、可蔓延至鼻根部耳前淋巴結腫大。腫塊的部位及淚道阻塞是其鑒别點。

　　四 眼眶蜂窩織炎

　　爲全眼及眼眶脹痛眼球運動時疼痛且伴劇烈頭痛及急性感染症狀（參閱本章第五節“眼球突出”）。

　　五 眼眶炎性假瘤

　　可有眼眶脹痛具有腫瘤和炎症的臨床表現（參閱本章“眼球突出”）。

　　六 角膜炎、角膜潰瘍、角膜外傷異物

　　三叉神經眼支經睫狀神經支配角膜所以角膜知覺最爲敏感。其疼痛性質爲劇烈的磨痛、刺痛并伴羞明、流淚、眼睑痙攣等刺激症狀除此之外還有其各自的臨床特征（參閱本章“角膜混濁”）。

　　七 鞏膜炎

　　（一）表層鞏膜炎

　　分結節性表層鞏膜炎及一過性周期性表層鞏膜炎兩者除眼痛及刺激症狀外，前者以局限性結節爲特征。鞏膜表面有粉紅色或紫紅色
結節隆起結節表面及其附近之球結膜限局性充血、水腫。後者多在婦女月經期出現突然發病，發作時間短暫，病變部位鞏膜表層與其上面結膜呈現彌漫性充血水腫

　　（二）鞏膜炎

　　爲深部鞏膜固有層的炎症常波及角膜和色素膜。

　　1．前部鞏膜炎  病變位于赤道前部鞏膜除疼痛劇烈外，還有刺激症狀。鞏膜呈暗紅色或紫紅色充血水腫，界限不清，可向赤道部擴展也可波及表層鞏膜。并發症多爲角膜炎和葡萄膜炎。

　　2．後鞏膜炎  病竈位于赤道後部鞏膜眼前部體征不明顯，故診斷困難。臨床表現眼球疼痛可波及眉、颞、顴骨部視力減退、 眼紅，重者眼球突出複視，眼睑下垂、水腫球結膜明顯水腫。可合并玻璃體混濁，脈絡膜炎脈絡膜皺褶，視水腫，滲出性視網膜脫離等如有環形脈絡膜脫離時，常使虹膜一晶體隔向前移位，而将房角關閉引起眼壓升高其特點爲用縮瞳治療前房進一步變淺，而用抗炎治療房角重新開放，前房恢複正常眼壓迅速下降。影像檢查頗爲有益。眼底熒光血管造影可見散在多處深層染料滲漏并逐漸融合成片狀或多湖狀，晚期形成視網膜下熒光素積存，與原因病者相似但脈絡膜皺壁形成的多數條狀低熒光是其特征。B超顯示眼球後壁變平、增厚以及球後水腫球後水腫圍繞視神經呈“T”型征象。CT掃描顯示後鞏膜增厚。

　　八 急性虹膜睫狀體炎

　　因毒素刺激睫狀神經末梢引起睫狀肌痙攣而眼球酸脹痛，重者波及眼眶及額部。睫狀部有明顯壓痛除此之外尚有睫狀充血，角膜
後沉着物及Tyndall現象前房大量滲出物，瞳孔小，後粘連（參閱本章第二節“紅眼”）

　　九 急性閉角型青光眼

　　其眼痛的特征爲患眼劇烈脹痛伴同側偏頭痛，并波及三叉神經分布區域的眼眶周圍、鼻窦耳根及牙齒。視力極度減退，混合性充血角膜霧狀混濁瞳孔散大呈橢圓形，眼壓增高（參閱本章“紅眼”）。

　　十 屈光不正與調節疲勞

　　在屈光不正中以遠視散光最易出現眼痛遠視眼是眼在休息狀态，平行光線在視網膜之後形成焦點，因而視網膜成像是模糊的爲了看清遠方物體，需要使用調節，當看近時除了正常看近的調節外還要增加矯正遠視的調節，因而容易出現視疲勞。出現眼脹頭痛、甚至頭暈、全身不适但閉目休息後可好轉。老視眼是随年齡增長，晶體逐漸變硬失去原有的可塑性睫狀肌功能減弱，調節力不斷降低。當睫狀肌的作用接近于它的功能極限時即産生調節疲勞。因而出現閱讀後眼睑沉重，眼球脹痛不适近視力減退。