脊髓髓内腫瘤的手術治療

　【開欄語】　爲了适應我國神經科學迅速發展的需要，更好地推廣神經精神疾病診治的好經驗和新觀點，本刊從今年起新辟此欄目。本欄目将針對當前臨床需要解決的實際問題組織稿件，由專家就自己熟悉的專題撰文，着重介紹他們成功的經驗(包括技術、觀點等)或有益的教訓。本欄目力求以實用性和科學務讀者，使臨床醫生可以受專家們經長期實踐錘煉形成的思維方式啓發，汲取其寶貴經驗。讀者也可以就本欄目涉及的内容提出問題，我們會酌情請專家作答。

　　脊髓髓内腫瘤占椎管内腫瘤的20%左右，爲中樞神經系統常見腫瘤之一。其中，室管膜細胞瘤和星形細胞瘤約各占40%，血管母細胞瘤約占10%，神經鞘瘤、脂肪瘤、海綿狀血管瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫和其它腫瘤也約占10%。早在1911年，就有成功切除脊髓髓内腫瘤的報道，但直至本世紀50年代，對脊髓髓内腫瘤仍多主張僅作姑息性椎闆切除減壓術。60年代後，顯微手術與超聲吸引器的應用，和70年代後激光與激光顯微手術的應用，使手術治療脊髓髓内腫瘤取得了很大進展。近20年來，由于MRI的應用和顯微手術的飛速發展，使脊髓髓内腫瘤的定位、定性診斷更準确，手術療效明顯提高。目前，多數作者認爲，對脊髓髓内腫瘤宜取積極手術治療的态度。作者曾統計100例頸髓髓内腫瘤的手術治療結果，腫瘤全切除率達84.0%，術後好轉率達76.0%，也提示：對于脊髓髓内腫瘤、即使是頸髓髓内腫瘤，宜行積極手術治療。手術宜在患者神經系統功能中度障礙時施行。對于低惡性膠質瘤，以及血管母細胞瘤和神經鞘瘤等良性髓内腫瘤，應力争作全腫瘤切除；對于脂肪瘤，宜作次全或大部分切除；對于高惡性膠質瘤，手術目的以減輕脊髓受壓和改善脊髓功能爲主，故腫瘤切除應嚴格限于“囊内”［1～4］。現将手術的有關要點叙述如下：

　　1　手術操作技術

　　脊髓髓内腫瘤手術技術最爲重要的是，需在離斷腫瘤的主要血供後，嚴格沿正确的界面分離、切除腫瘤。具體手術方法随不同的病理類型而異［5～9］：①膠質瘤多位于脊髓中央偏後，切瘤時，沿脊髓後正中切開軟脊膜，顯露瘤體，向兩側稍作分離後，用無損傷縫針縫吊軟脊膜；牽開兩側後索，作腫瘤囊内切除，在瘤與空洞腔交界處，先遊離出腫瘤的一極，再自上而下或自下而上地分離腹側腫瘤，直至全腫瘤切除。若腫瘤無繼發空洞形成，或因兩端腫瘤較細、較深在，且空洞腔壁較厚、難于分清瘤髓界面時，需在腫瘤中部分離、切除，至發現理想的腫瘤腹側界面後，再分别向上、下兩端分離腹側腫瘤，直至全腫瘤切除。② 血管母細胞瘤常位于脊髓的背外側，切瘤時需先電凝切斷背外側的供血動脈，在腫瘤的上極或下極(遠離主要引流靜脈那一極)剪開軟脊膜，進入空洞腔，電凝、皺縮腫瘤包膜，漸漸暴露、電凝切斷更靠腹内側的腫瘤供血動脈，遊離出腫瘤的一極，然後也是自上而下或自下而上地分離腹側腫瘤，如此交替進行電凝、皺縮腫瘤包膜和離斷餘下的腹内側供血動脈，直至腫瘤自脊髓上完全遊離下來，最後離斷主要的引流靜脈，以盡可能整塊全切除腫瘤。如果腫瘤巨大，難以整塊切除，可先将供血動脈切斷、完全遊離的腫瘤部分切除，行腫瘤斷面止血後，再分離、切除餘下的腫瘤，直至全腫瘤切除。切忌在離斷主要供血動脈前電凝引流靜脈和進入瘤内作分塊切除，以免引起難以控制的出血或瘤體急性腫大，從而影響切除腫瘤和誤傷脊髓組織。當背側腫瘤邊緣分别爲引流靜脈和脊神經後根妨礙分離時，甯可切斷部分神經根，以利顯露、分離、切除腫瘤，而不能在未明确離斷全部供血動脈前，僥幸地電凝引流靜脈，以免引起不良後果。③髓内脂肪瘤質地較硬韌，又難與脊髓組織分離，用傳統解剖刀切除十分困難，不僅切瘤速度緩慢，且可因牽拉、振動等影響而加重脊髓損傷，故髓内脂肪瘤最适宜應用激光手術治療：先用小功率CO2激光束 (功率密度以1100W/cm2左右爲宜)，聚焦照射來切割長至蛛網膜下腔的腫瘤和腫瘤腹側無脊髓組織的瘤塊，再應用較大功率的CO2激光，離焦照射來汽化脊髓組織表面的腫瘤，直至腫瘤大部分切除或次全切除。④髓内神經鞘瘤常位于脊髓的背外側，可完全位于脊髓内，或部分位于髓内、部分位于髓外，切瘤時，可于腫瘤最表淺處切開脊髓、顯露腫瘤，或自腫瘤的髓外部分向髓内部分分離，顯露髓内部分腫瘤。在離斷來自根動脈的供應血管後，也是先切除腫瘤的中心部分，再分離切除腫瘤的周邊部分，直至完全切除腫瘤。⑤切除髓内海綿狀血管瘤時，需切開草綠色或黃白色的膠質增生帶，顯露楊梅狀的紫黑色腫瘤後，再電凝皺縮腫瘤包膜，多可順利遊離并全切除腫瘤。腫瘤周圍的膠質增生帶與鄰近脊髓組織間分界不甚清楚，故分離腫瘤不能在其間進行，以免損傷脊髓組織。另外，由于腫瘤常發生小的結節狀突起，或因腫瘤伴發出血而使小部分腫瘤斷離腫瘤主體，故分離切除腫瘤時，需細心避免微小瘤結節殘留。⑥切除髓内表皮樣囊腫或皮樣囊腫時，在腫瘤最表淺處切開軟脊膜和腫瘤包膜，通常即能順利吸除腫瘤内容物。由于囊腫壁與脊髓組織粘合較緊，全切除囊腫壁幾乎是不可能的。在巨大囊腫長至腹側軟脊膜時，可切開囊腫腹側包膜，使瘤腔與蛛網膜下腔相通，這樣可有效地防止術後複發。

　　2　術中注意事項

　　爲提高腫瘤全切除率和患者生存質量，除了掌握上述技術外，還需注意以下事項［4,8,10～12］：①遇脊髓後正中靜脈妨礙手術時，可予電凝後切開脊髓，顯露腫瘤，使手術在“無血”狀态下進行；②個别膠質瘤患者，首先探查部位的腫瘤邊界可能不甚清楚，此時不要輕易放棄腫瘤切除，而應增加脊髓切開探查的範圍或做多點探查，待探明腫瘤分界清楚的區域後，再向分界不甚清楚的區域分離，以增加全腫瘤切除的可能；③少數膠質瘤可能呈多中心生長，在兩部分腫瘤團塊間可能存在有功能脊髓組織，切瘤時應注意保護；④少數偏中心生長的髓内膠質瘤，可造成脊髓旋轉移位，使脊髓後正中溝偏離中線，此時切開脊髓，需參考雙側脊神經後根進入帶及脊髓後正中靜脈等結構，仔細辨認脊髓後正中溝；⑤髓内腫瘤長至髓外或腫瘤位于圓錐、馬尾時，脊神經可受壓變扁，緊貼于腫瘤表面，酷似腫瘤包膜，少數馬尾神經甚至可穿越腫瘤，故均需加以仔細辨認，防止誤傷；⑥切除侵犯延髓的頸髓内腫瘤時，應先切除頸髓内腫瘤，再牽開小腦半球，必要時切開小腦下蚓部，沿正确的腫瘤界面向頭端分離，切開延髓後正中溝，分開兩側的棒狀體，再顯露并切除腫瘤的延髓部分；⑦切除伴發低位脊髓的圓錐内腫瘤時，可同時離斷終絲，以松解對脊髓牽拉；⑧腫瘤發生囊變時，囊壁含有腫瘤細胞，也應予以切除：沿正确的界面，電凝皺縮腫瘤囊壁，使其與軟脊膜和變薄的脊髓組織分離，便能順利切除整個腫瘤；⑨腫瘤巨大，估計一次手術切除時間過長時，可分二期手術。二次手術的顯露應銜接好，防止遺漏或因銜接部位顯露不佳而妨礙全腫瘤切除。另外，銜接部位首次手術時，腫瘤切除需切成截面狀，便于再次手術時全切除銜接部腫瘤；B10切除複發性腫瘤，多難于形成理想的分離界面，故腫瘤切除以解除脊髓壓迫、緩解臨床症狀爲主，不宜強求全腫瘤切除；B11憑作者經驗，髓内腫瘤手術時，約見1/3患者的腫瘤已長至腹側軟脊膜下，故分離切除腹側腫瘤時，應細心避免損傷脊髓前動脈；B12髓内腫瘤繼發的脊髓空洞和延髓空洞，在腫瘤全切除後會自行縮小或消失，不必切除或另作空洞分流術，若作不必要的空洞腔壁切除，會增加延髓、脊髓損傷；B13術中應用誘發電位監護，有助于避免損傷功能脊髓組織；B14如果腫瘤全切除後脊髓仍然明顯膨隆，術者需将脊髓輕輕牽向一側，探查并切開引流腹側蛛網膜下腔積液，以利無張力下原位縫合硬脊膜。

　　3　術中判斷腫瘤全切除的标志

　　腫瘤切除程度是影響預後的重要因素之一，故術中判斷是否已将腫瘤全切除是重要的。就作者體會，提示腫瘤全切除的征象如下［8］：①膨隆的脊髓下陷。③腫瘤頭、尾端的脊髓博動恢複，蛛網膜下腔可清楚顯示，并不斷有CSF樣液體流出；若流出黃褐色液體，說明空腔不是腫瘤繼發的空洞腔，而是囊變腫瘤的囊腔，還須切除腫瘤囊壁。④瘤床表面光滑，呈白色或淺黃色；若瘤床呈黃綠色或黑褐色，并切除腫瘤的體積與MRI上顯示的不相符合時，也表明腫瘤囊變，還有腫瘤囊壁殘留。⑤術中超聲波檢查有助于辨明腹側有否腫瘤殘留。