原發性骶骨腫瘤的手術治療

    原發性骶骨腫瘤的手術治療

    摘要　目的：了解手術治療原發性骶骨腫瘤的療效。方法：回顧分析1985年3月至1996年10月手術治療的原發性骶骨腫瘤23例，包括良性腫瘤6例，惡性腫瘤17例。病變位于S3以上者7例，S3以下者16例。行全骶骨切除4例，次全骶骨切除19例。結果：全部手術無一例死于術中。術後常見并發症爲手術切口皮緣感染壞死、皮下血腫、腦脊液漏及大小便功能障礙。21例平均随訪3.8年，3例死于術後複發或轉移，16例能從事一般工作，2例能從事一般家務勞動。結論：做好詳細的術前檢查及周密的手術準備，術中盡量采用低溫低壓麻醉以減少出血量，采取各種積極措施防止術後并發症是手術成功的關鍵。

　　原發性骶骨腫瘤不多見。由于骶骨部的解剖關系較複雜，該病的早期症狀既不典型又不明顯，當發現時腫瘤已很大，給徹底根治帶來一定困難。近年來，随着影像學的發展及手術方法的不斷完善，使其早期診斷及療效大有改善。我院自1985年3月至1996年10月手術治療原發性骶骨腫瘤23例，取得較滿意結果。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　本組男13例，女10例，平均年齡46歲，最小21歲，最大69歲。腫瘤位于S3以上者7例；S3以下者16例，最多侵犯3個骶椎。

　　1.2　臨床表現

　　腰骶部疼痛或坐骨神經痛常爲首發症狀。本組23例中有19例以此症狀就診。疼痛多爲持續性鈍痛或脹痛，容易按一般疼痛處理，常常不被注意。疼痛漸加重直到一般治療方法不能緩解或伴大小便異常、會感覺障礙才引起注意。骶前腫塊爲早期重要體征。本組有17例就診時行直腸指診能觸到與骶骨相連的骶前腫塊。腫塊根據腫瘤性質觸之可爲硬性、韌性或囊性，多數觸痛不明顯，且不易推動。

　　1.3　影像學檢查

　　23例全部行X線腰骶椎平片檢查。多數表現爲溶骨性破壞，皮質變薄，多有膨脹，邊緣不整齊，無反應性骨增生。溶骨區内出現磨砂玻璃樣陰影或有殘餘骨質及不成形鈣化點存在，位于S3平面以下時脊索瘤可能性大。若爲單房或多房泡沫狀陰影，且位于S3平面以上時以骨巨細胞瘤較多。若單純骶骨孔擴大并合并有腫塊出現，多屬神經纖維瘤。其餘少見腫瘤往往無特殊規律性X線表現。CT檢查可清楚地顯示出骨質破壞的範圍，而MRI則清楚地顯示出腫瘤大小及侵犯範圍以及與周圍軟組織、器官的關系(圖1，插Ⅲ)，對确定診斷決定手術方案可提供有價值的影像學依據。

　　1.4　病理診斷

　　良性腫瘤6例，包括神經纖維瘤2例，骨母細胞瘤1例，動脈瘤樣骨囊腫1例，骨囊腫1例，硬纖維瘤1例。惡性腫瘤17例，包括脊索瘤14例，骨巨細胞瘤3例。

　　2　手術方法

　　行全骶骨切除4例（圖2，插Ⅲ），次全骶骨切除19例。多采用經腹和骶部聯合入路，先取仰卧位，左下腹大麥氏切口，暴露後腹壁及盆腔，結紮雙側髂内動脈，暫時阻斷腹主動脈，沿腫瘤包膜仔細分離盆腔器官和血管，使腫瘤前壁盡量完全顯露并遊離，填塞幹紗布墊止血并使腫瘤與盆内重要組織分開。暫不關腹，再取俯卧位，沿骶部切開分離附着于骶尾骨的肌肉和韌帶，暴露腫瘤後壁。根據腫瘤部位切除L5或骶骨椎闆，解剖出雙側S1～S3神經根。再由尾骨向上，沿骶尾骨雙側及前面分離至腫瘤下緣與腹部切口填塞的紗布會師。腫瘤完全遊離後在相應平面截斷骶骨，連同腫瘤與骶骨一并切除，徹底止血，若有殘留腫瘤組織應仔細清除，反複沖洗傷口，置橡皮管引流，縫合切口。

　　3　結果

　　本組23例無一例于手術中死亡。術後近期并發症5例爲切口皮緣壞死，多爲骶部行“工”字形切口者；3例皮下血腫；3例腦脊液漏，多爲早期手術者。随訪21例，時間最長11年，最短6個月，平均3.8年。2例骨巨細胞瘤和1例脊索瘤患者死于術後複發或轉移（最短生存2年，最長6年）。除2例括約肌功能未完全恢複外，餘19例分别在術後3周至1年完全恢複。16例能從事一般工作，2例全骶骨切除者尚能從事一般家務勞動。

　　4　讨論

　　4.1　常見的原發骶骨腫瘤生長緩慢，易被誤診，病人就診時骶骨常破壞嚴重，有些惡性腫瘤又有豐富的血運，因此，骶骨腫瘤切除術有顯露困難，出血多，易損傷髒器、神經以及腫瘤不易完整切除的特點〔1〕。手術切除對這類腫瘤雖然達不到根治的目的，但可延長患者生命，減輕痛苦，是目前唯一有效的治療方法。而能否将腫瘤完整切除，又是直接影響術後療效的關鍵。根據我們的手術體會，原發性骶骨腫瘤大多位于S3水平以下，腫瘤多向盆腔生長，雖常影響直腸、膀胱及骶神經，但手術時可較容易将腫瘤與這些結構完全分離，給手術完整切除腫瘤提供了可能。既使位于S3水平以上的腫瘤，隻要腫瘤位于骶骨範圍内，亦可較完整切除。Stener〔2〕主張在病變椎體上部的健康椎體處行骶骨切除，以達到根治的目的。我們認爲大多數骶骨腫瘤行根治性切除是不可能的，因腫瘤多屬于Enneking〔3〕分級的IB級，隻能做到邊緣性切除，對少數S3以上的較大腫瘤，僅僅能做到囊内切除。本組手術随訪結果除2例失訪，3例複發轉移死亡外，其餘均較滿意。其中1例S2水平的脊索瘤病人術後已10年，現仍能從事一般工作，說明手術是獲得長期生存的根本保證。因此，我們認爲，雖然手術有一定困難，仍應在做好充分準備的前提下積極施行。

　　4.2　通過23例手術，有以下幾點體會：(1)詳細的術前檢查。随着近幾年CT、DSA、MRI的應用，術前可充分了解腫瘤的大小、部位、血供情況及其與鄰近軟組織和髒器的關系，從而明确手術切除範圍，特别對S3以上的腫瘤應常規行術前動脈造影檢查。做全面的實驗室檢查，了解重要髒器的功能情況。(2)腫瘤巨大及全骶骨切除均采用低溫低壓麻醉；對S3以下次全骶骨切除采用控制性低血壓麻醉。備好充足的血源，手術中開放兩個以上靜脈通路，詳細記錄出血量、尿量及各種液體的輸入量，及時調整輸血輸液，保證手術安全。近幾年開展了術前采集病人自體血、術中經稀釋後再回輸給病人，可大大減少輸血量及輸血并發症。(3)瘤體直徑在8cm以内，病變位于S3水平以下者，單純行骶部後入路，不需做髂内動脈結紮，出血不多，可将腫瘤完整切除。瘤體直徑超過 8cm，位于S3以上，或腫瘤血供豐富者，先做腹外大麥氏切口，根據動脈造影情況結紮兩側髂内動脈、骶中動脈，必要時暫時阻斷腹主動脈，可最大限度控制和減少術中出血。(4)Samson〔4〕等指出，如術中保留兩側S2神經，50%病人僅可部分恢複括約肌功能，不需導尿，不會出現尿失禁；如果再保留一側 S3神經，多數病人可控制大小便功能。本組病人亦采取以上方法，特别當腫瘤位于S3水平以上時，應打開骶管，仔細分離S2、S3神經并保留。經随訪，多數患者于術後3個月基本恢複大小便功能。(5)Gunterberg〔5〕等認爲高位骶骨截除不影響骨盆的負重能力，經S1、S2截除，骨盆後弓減弱 1/3，經S1截除骨盆支持強度減弱近50%，即使這樣，也不影響站立、負重及行走。本組4例全骶骨切除患者，有2例應用内固定，2例未用，術後病人3個月即可以扶拐走路。恢複輕工作、騎自行車或做輕微運動。

　　4.3　本組病人術後常見并發症有：(1)手術切口皮緣感染壞死。其原因爲術後平卧床時間過久，皮膚下面無支撐組織，手術切口常用電刀，“工” 字型手術切口皮膚交界處血供不佳而導緻壞死。預防方法爲S3以下次全骶骨切除盡量采用橫切口或縱切口，不做“工”字切口，如全骶骨切除用“工”字型切口時，術後待血壓、脈搏及呼吸平穩後多取側卧位，勤翻身，并做皮膚清潔和局部按摩輔以理療，可有效防止皮緣壞死。(2)皮下血腫。多發生在腫瘤瘤體較大和全骶骨切除者，術中應盡量做到止血徹底，并在切口内放置兩個負壓引流管，術後累積引流積血最多可達1500ml左右，引流管放置可持續10～14d，同時可用沙袋加壓，至引流管内完全無液體流出爲止。(3)腦脊液漏。在骶骨腫瘤截骨時常于拟切除部之上方打開椎管，探查腫瘤上界及其向椎管内侵入情況并分離保留 S1～S3神經。有時在處理骶管内神經時易損傷硬膜而發生腦脊液漏。預防方法是在術中仔細用細絲線縫合破口或斷端〔4〕。術後将患者臀部墊高，局部壓墊并輔以理療，可完全治愈。