膽囊癌的手術治療原則

    　(1)隐匿性膽囊癌的根治性手術原則，隐匿性膽囊癌是指術前，術中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術後由病理切片确診爲膽囊癌者。由于是在術後确診，所以面臨的問題爲是否需要再次行根治手術。若術後病理切片發現癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術已達根治目的，可不必再行第二次根治性手術。膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發生上述淋巴結轉移。膽囊頸癌腫術後複發率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隐匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隐匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。

　　(2)膽囊癌的根治手術;由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌隻占23%左右。總體上膽囊癌患者中位生存期爲3個月。故有些外科醫生對膽囊癌的治療持悲觀态度。近年來，由于對膽囊癌根治性手術的開展，術後5年生存率已有顯著的提高。根治術的範圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。肝髒一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結清掃根據其彙流途徑和轉移情況而定。一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結。早期膽囊癌隻要切除膽囊淋巴結，但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭後淋巴結。

　　(3)晚期膽囊癌的姑息性手術：對于無法根治的晚期膽囊癌病例，手術原則爲減輕痛苦，提高生活質量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統所導緻的阻塞性黃膽。手術應盡量考慮作内引流。内引流方法有膽管空腸吻合術等，但由于局部癌腫浸潤往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸内引流術常不易進行。對此類病人，可行架橋内引流術。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴張肝管，以便行置管引流。

　　膽囊癌的5年生存率甚低，約2%～5%;80%以上的病人可死于1年之内。如膽囊癌僅侵及粘膜和粘膜下層，作膽囊切除術的預後較好，有人報道此組病人5年生存率可達40%～64%。故預後好壞關鍵在于早期診斷，及時治療。

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