椎管内腫瘤的手術治療

　　【摘要】  目的  探讨椎管内腫瘤的手術治療方法及手術效果。方法  對1999～2005年在我院接受手術治療的40例椎管内腫瘤的病例資料進行分析。其中男20例，女20例，年齡14～64歲，平均38.8歲。采取全椎闆切除腫瘤摘除術20例，腰椎半椎闆切除腫瘤摘除術5例，腰椎全椎闆截骨腫瘤摘除椎闆再植術2例，椎闆擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統内固定術5例，頸椎椎闆擴大切除腫瘤摘除側塊鋼闆内固定術7例，後路環脊髓減壓椎弓根釘棒系統内固定術1例。結果  術後随訪3個月～4年，平均14個月。術後随訪期間死亡1例，複發2例，其餘患者無複發。1例患者術後Frankel脊髓損傷分級評分較術前下降，無改變 13例，好轉27例。結論  對于椎管内腫瘤，椎闆切除腫瘤摘除術是行之有效的方法，術前脊髓損傷重（Frankel脊髓損傷分級評分C以下）者神經功能恢複較差，脊髓損傷輕者神經功能恢複較好。對于腫瘤較大或者腫瘤偏于脊髓一側者，需兩側或者單側關節突切除者應給予釘棒系統或側塊鋼闆内固定，重建脊柱穩定性。

　　【關鍵詞】  腫瘤；椎管内；手術

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  自1999年8月～2005年3月期間，對40例椎管内腫瘤及占位的病人行手術治療，摘除腫瘤，清除占位。其中**各20例，年齡14～64歲，平均 38.8歲。發病部位：頸椎管8例，頸胸椎管4例，胸椎管6例，胸腰椎管5例，腰椎管7例，腰骶部椎管4例，骶管6例。術後病理類型包括神經鞘瘤15例，囊腫10例，脊膜瘤4例，脂肪瘤3例，惡性外周神經鞘瘤2例，神經纖維瘤1例，神經纖維肉瘤1例，B細胞非霍奇金淋巴瘤1例，星形細胞瘤1例，節細胞神經瘤1例，畸胎瘤1例。椎管内硬膜外5例，硬膜内髓外32例，硬膜内髓内3例。采用Frankel脊髓損傷分級評分系統對患者術前、術後、随訪期間的脊髓功能進行分級，Frankel脊髓評分标準如下：(1)A：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失;(2)B：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些感覺；（3）C：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；（4）D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；（5）E：深淺感覺肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。

　　1.2  方法  根據術前X線、CT、MRI等影像學手段确定病變節段、部位、大小及與硬膜囊和脊髓的關系，分别采取全椎闆切除腫瘤摘除術（20例），腰椎半椎闆切除腫瘤摘除術（5例），腰椎全椎闆截骨腫瘤摘除椎闆再植術（2例），椎闆擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統内固定術（5例），頸椎椎闆擴大切除腫瘤摘除側塊鋼闆内固定術（7例），後路環脊髓減壓椎弓根釘棒系統内固定術（1例）。術後常規給予脫水劑、糖皮質激素、神經營養類藥物，對于術中可能對脊髓造成損傷者給予甲基強的松龍沖擊療法。病理顯示爲惡性者配合術後放療。

　　2  結果

　　所有患者術後在院期間及出院後定期随訪，檢查有無腫瘤複發、脊柱穩定性和神經功能恢複情況。1例胸椎管髓内腫瘤患者截癱較術前加重，術後 Frankel評分由術前的D降至B；6例患者出現短暫的神經刺激症狀，如感覺異常加重，但Frankel評分無改變；其餘患者術後神經功能無明顯損傷，部分患者術後神經功能即有恢複，術後出院前Frankel脊髓損傷分級評分，見表1。出院後随訪3個月～4年，随訪期間1例（非霍奇金淋巴瘤）死亡，2例（惡性外周神經鞘瘤，神經纖維肉瘤）複發，但尚未發現神經功能再損傷；随訪終結時Frankel脊髓損傷分級評分較術前下降1例，無改變13例，好轉27 例，神經功能情況見Frankel脊髓損傷評分标準。術後發生刀口處腦脊液滲漏3例，與硬膜内腫瘤切除後硬脊膜縫合不良或腫瘤過大而緻硬脊膜缺損過大有關。經擡高床尾、刀口二次加針縫合、加壓包紮等治療，腦脊液滲漏量逐漸減少、消失，刀口正常愈合。長期卧床的患者發生褥瘡2例，肺炎1例，泌尿系統感染1 例。在所有随訪患者中未發現脊柱失穩現象。

　　表1  術前、術後在院期間、術後随訪期間Frankel評分例數  （略）

　　3  讨論

　　椎管内腫瘤可發生在椎管的任何部位，以胸椎管多見［1］。王忠誠院士報道椎管内腫瘤的病理分類爲：神經鞘瘤34.7％，膠質瘤14.5％，脊膜瘤11.4％，先天性腫瘤（皮樣囊腫，表皮樣囊腫，畸胎瘤）14.8％，其他19.7％［2］。本組40例神經鞘瘤37.5％，囊腫25％，脊膜瘤 10％，其他32.5％。神經鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本組膠質瘤僅1例，考慮膠質瘤大多位于髓内，常以運動障礙去神經外科就診有關。
　　椎管内腫瘤依據病程發展過程分爲3個階段：早期刺激期，神經根痛；脊髓部分受壓期，脊髓半橫斷綜合征；脊髓完全受壓期，脊髓橫貫性損害。椎管内腫瘤無論是髓内、髓外、硬脊膜内還是硬脊膜外的腫瘤，都有其發生發展的規律。髓内腫瘤首發症狀多爲肢體麻木無力，感覺障礙多從上向下發展，有不同程度的感覺分離，存在節段性感覺性障礙；髓外腫瘤如神經鞘瘤、脊膜瘤等，首發症狀多爲根性痛，淺感覺障礙多自下而上發展，逐漸出現脊髓壓迫症狀，進而出現大小便功能障礙；硬膜外腫瘤多爲轉移癌，表現突然起病，以疼痛爲主，病情惡化較快。掌握其規律，詳細詢問病史，全面檢查神經系統，一般可做出初步診斷［3］。椎管内腫瘤需要和頸椎病、腰椎間盤突出症、脊柱結核、脊髓炎（急性脊髓炎、脊髓蛛網膜炎、椎管内膿腫）、脊髓變性疾病（脊髓空洞症、運動神經元病）等鑒别［4］。CT、MRI的普及應用有助于疾病的診斷，特别是MRI的廣泛應用使椎管内腫瘤早期診斷成爲可能［5］。
　　椎管内腫瘤手術切除是唯一比較積極的治療方法，亦是惡性腫瘤術後放療化療的基礎。因椎管内良性腫瘤占大多數，故手術全切除或部分切除可獲得治愈或好轉。
　　資料顯示椎管内腫瘤術前症狀越輕手術效果越好，甚至可以達正常狀态。手術的效果與神經組織受壓時間、範圍、程度、腫瘤性質、部位和切除程度有關［1］。在脊髓完全受壓期以前手術效果好，而脊髓完全受壓期時間越長手術效果越差。本組資料已證實此點，本組術前已完全癱瘓的6例，術後僅1例好轉，而其他術前僅部分癱瘓或無癱瘓的僅有1例惡化，且與手術難度大有關。随着CT、MRI的普及應用使椎管内腫瘤可以做到早期診斷［5］。椎管内腫瘤一經确診，應盡早手術治療，解除壓迫，使神經功能達到最大限度地保留和恢複。
　　本組中位于硬脊膜外的腫瘤可做到完全切除，髓外硬脊膜下及髓内但腫瘤邊界清楚者也可做到完全切除，其他僅可做到部分切除，以脊髓減壓爲主，爲術後放化療做基礎［6］。神經鞘瘤有時包裹或穿越神經根，争取在顯微鏡下将神經根遊離出，但必要時也可切斷，位于胸段的腫瘤切除肋間神經不緻有明顯的功能障礙，但切斷頸膨大、腰膨大或馬尾神經可影響上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘連緊密，和脊髓粘連不緊密，可一并切除與腫瘤粘連的硬脊膜，防止複發，硬脊膜缺損處另做修補。髓内腫瘤大多數是良性的，生長相對緩慢，需要積極的首次全切［7］，若首次不能全切，由于術後膠質增生和纖維粘連，再次手術難以尋找腫瘤與脊髓的界面，更加難以全切甚至加重脊髓損傷［8］。
　　手術注意事項：（1）術前精确定位，可采用鉛字X線定位。（2）術中操作輕柔，切勿損傷脊髓，尤其在頸胸段及髓内腫瘤時，要合理應用器械，減少誤傷［9］。（3）對于髓外腫瘤要盡量切除徹底［8］，髓内腫瘤要力争全切，不能全切或者切除困難者以脊髓減壓爲主，脊髓減壓要充分。（4）盡量減少椎闆的切除，特别是兩側的關節突，要盡量保護。對于腫瘤較大或者腫瘤偏于脊髓一側者［5］，需兩側或者單側關節突切除或頸部多節段切除者給予釘棒系統或側塊鋼闆内固定，重建脊柱穩定性［8］。（5）對于術中可能對脊髓造成損傷者立即給予甲基強的松龍沖擊治療。
　　總之，對于椎管内腫瘤及占位病例要早診斷、早治療，便于切除腫瘤，利于神經功能恢複。對于腫瘤切除過程中破壞關節突過多影響脊柱穩定性時，給予内固定并植骨恢複脊柱穩定性。