鞍區腫瘤的手術治療

     [摘要]目的 探讨鞍區腫瘤手術治療的入路和術後綜合處理。方法回顧自2000.5～2004.2經手術治療的各種鞍區腫瘤56例，分别采用經翼點入路、口鼻蝶窦入路及内窺鏡下經單鼻孔蝶窦入路切除腫瘤。結果 56例中全切除49例（87.4％），大部切除6例(12.6%)，死亡１例，死亡率爲1.8％。５３例症狀體征好轉，有效率爲96.4％。結論應根據腫瘤大小，範圍來選擇手術入路，術後重視水電解質紊亂的防治，絕大多數病人療效滿意。
    我院自2000.5—2004.2共切除各種鞍區腫瘤56例，取得了滿意療效，總結報告如下：
    臨床資料
    １、一般資料：５６例腫瘤中男32例，女24例、年齡2-71歲（平均年齡48歲）。病程1月至36年。
    ２、臨床表現：視力下降或視野缺損28例，頭痛32例，閉經16例，下降3例，肢端肥大5例，性早熟1例。
    ３、影像學檢查：所有病人均行CT或ＭR檢查，腫瘤直徑爲0.8cm～5.6cm，合并不同程度腦積水8例。
    ４、病理類型：術後病理報告爲垂體腺瘤31例、腦膜瘤12例、顱咽管瘤13例，下丘腦錯構瘤1例。
    手術入路及術後處理
    采用Yasargil翼點入路33例，高速氣鑽磨平蝶骨嵴，充分解剖側裂池、頸動脈池、視交叉池，終闆池，可以較好地顯露鞍區及鞍旁組織結構，利用1-4 間隙切除腫瘤。采用口鼻蝶窦入路18例，其中17例爲垂體瘤，1例術前誤診爲垂體瘤，術中發現爲鞍隔腦膜瘤，因質地較硬，隻能部分切除，一個月後改爲翼點入路全切腫瘤。采用内窺鏡下經單鼻孔蝶窦入路5例，均爲垂體瘤。
術後每日1次或數次進行電解質檢測及記錄每小時尿量直至基本正常爲止。如尿量超過200ml/小時，及時注射抗利尿激素5-10u。
    如出現低鈉血症，可根據補鈉公式計算補鈉量，用3%的氯化鈉溶液先補充計算補納量的2/3，然後根據複查的血納值，調整補鈉量。糾正多尿和低鈉血症，應補充白蛋白和血漿，提高血漿膠體滲透壓，排除低滲性多尿。出現高鈉血症時，應限制補鈉量，并按計算公式滴注5%葡萄糖以稀釋血鈉。
結果
    56例腫瘤中全切除49例，全切除率87.4%，大部分切除6例，53例術後症狀體征好轉，治療有效率爲96.4%，死亡1例（死亡率爲1.8%），原因爲術後并發嚴重肺部感染。術後并發症主要爲水鈉代謝紊亂（21例），經垂體後葉素及糾正水鈉代謝紊亂等綜合治療後均于數天至6個月内緩解，其他依次爲視神經損傷12例，動眼神經損傷9例，顱内感染3例、CSF鼻漏2例，腦積水2例。所有病人均進行術後随診，時間4年至3個月，腫瘤複發4例，2例爲顱咽管瘤，另2例爲垂體瘤。
    讨論
    1、手術入路：切除鞍區腫瘤有多種入路。Yasargil翼點入路通過對側裂池、視交叉池、終闆池、頸動脈池的解剖，釋放腦脊液，可使額颞葉獲得顯著松懈和退縮，清楚地顯露鞍區視神經、頸動脈交叉、垂體、垂體柄、終闆以及鞍旁各重要結構。适用于腫瘤體積較大或向鞍旁鞍上生長較多的各種鞍區或鞍旁腫瘤。如果腫瘤向三腦室生長較多，經翼點切除腫瘤困難可将切口向中線延長，鋸開骨瓣采用經胼胝體入路切除三腦室内腫瘤。經口鼻蝶窦入路和内窺鏡下經單鼻孔蝶窦入路損傷最小，并發症少，主要适用于鞍内或鞍内向鞍上發展的垂體瘤和主要局限于鞍内的顱咽管瘤，近年采用眉弓眶頂入路利用鎖孔技術切除鞍區腫瘤也能獲得滿意療效。
    2、水鈉代謝紊亂的處理，鞍區手術尤其是顱咽管瘤切除經常出現多尿、低鈉血症、高鈉血症和腦性鹽耗綜合症等并發症，主要原因爲手術中對垂體、垂使柄及下丘腦等神經内分泌調節中樞的損傷或搔擾所緻。與腫瘤大小質地、手術入路及術者手術經驗有關，本組病例大多發生于腫瘤體積較大，質地較硬和開顱手術病人，而經口鼻蝶或内窺鏡下手術者較少，我們認爲，防治鞍區手術水鈉代謝紊亂應重視圍手術期處理，術前術中術後使用糖皮質激素，術中采用顯微技術，充分解剖腦池，合理使用雙極電凝和腦壓闆，盡量避免對下丘腦垂體及垂體柄的損傷和搔擾，術後定時監測尿量和血鈉、尿鈉，若尿量超過200ml/小時，應及時注射垂體後葉素，根據血鈉、尿鈉檢測結果及時糾正低鈉血症或高鈉血症，絕大多數病人都能獲得良好療效。