胸廓出口綜合征的治療進展

　　胸廓出口綜合征是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而産生的一系列症狀。

　　治療

　　保守治療 如患者症狀輕，無神經損傷症狀可采用保守治療。其目标是增加胸廓出口處的空間，恢複頸肩部肌肉的平衡。首先要對疾病進行說明并作生活指導以消除患者的不安避免做使症狀惡化的動作(如持重或上肢上舉等);其次需通過體态訓練糾正病人的不良姿勢(如避免長時間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢的改善可使肋鎖間隙擴大及臂叢神經松弛;最後還應進行肩胛帶周圍肌肉的強化訓練，以提高肌肉的持久力。另外，同時可應用熱療法、口服神經營養藥、頸部痛點局封等方法。保守治療後大部分患者症狀可得到改善。Landry等報道了78%的患者保守治療後可以重新工作，和手術治療效果無明顯差别。因此多數學者提倡對早期TOS患者行保守治療，但Novotny等認爲由于保守治療時間較長，很多患者沒有時間或沒有良好的治療條件，所以TOS一旦确診就應早期手術。

　　手術治療 如果TOS患者症狀過于嚴重無法忍受保守治療或者保守治療失敗則可進行手術松解。手術方法包括頸肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手術路徑有經腋、鎖骨上、鎖骨下、經胸或聯合切口，根據醫生的習慣選擇。Christian等認爲切除頸肋時可通過鎖骨上途徑，因爲該途徑比較方便。而第一肋切除時可采取經腋窩進路，術後病人恢複快且并發症少。各種手術方法的效果仍存在争議，Roos在1966年介紹的經腋路第一肋切除術還是目前應用最廣泛的手術方法。但Mackinnon等則傾向于采用經鎖骨上入路，因爲不但便于松解斜角肌，而且切除第一肋時可以清楚的暴露臂叢下幹和C 8 T 1 神經根，使其得到有效的保護，過長的頸7橫突也可以方便的切除。而Ernesto則認爲經腋或鎖骨上第一肋切除時往往不能徹底切除第一肋，因此他們設計了一種新的手術路徑，在經腋入路的基礎上聯合肩胛後小切口，不但可以避免損傷胸廓出口處的其它重要結構，亦可完整切除第一肋。陳德松等從影響美觀的角度出發設計了頸根部沿頸橫紋的小切口，長度不超過5cm。通過該切口可以順利切斷前中小斜角肌，同樣達到手術操作的要求，而對患者的美觀影響卻很小。但在該小切口作頸肋或第一肋切除則難度很大，目前仍不适用。

　　血管型TOS盡管不多，但多數需行手術松解。靜脈型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋鎖韌帶，術後無需長期抗凝。動脈性TOS也應切除第一肋，發生栓塞或動脈瘤形成時可行動脈旁路術。對有灼性神經痛者可聯合交感神經切斷術。由于手術隻是解除了神經的壓迫，對頸肩胛區的肌肉失衡無改善，所以大多數患者術後需行肩胛帶肌群力量練習，以恢複頸肩胛區肌肉的平衡。

　　手術松解後多數患者可取得較好效果。Sanders等回顧了TOS患者手術治療的效果，認爲斜角肌切除、經腋第 一肋切除、鎖骨上第一肋切除效果相似，早期可達90%，15年後仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等報道了61例患者經手術治療後随訪6個月91.5%症狀改善，其中61.5%症狀完全消失。随訪4年後74%症狀改善，其中58%症狀消失。

　　影響手術效果的因素衆多。Axelrod等 [24] 總結了170例因臂叢受壓導緻症狀的病人手術治療效果，他發現嚴重抑郁、未婚、高中以下學曆均與手術失敗有關，而手術效果與症狀的持續時間、術前檢查結果、年齡、性别及工作種類無關。心理和社會經濟特點也可能影響手術治療的成功率。因此在行手術治療時應選擇合适的病例。