脊髓灰質炎

急性傳染病，由病毒侵入血液循環系統引起，部分病毒可侵入神經系統。患者多爲一至六歲兒童，主要症狀是發熱，全身不适，嚴重時肢體疼痛，發生癱瘓。通稱小兒麻痹症。

脊髓灰質炎是一種急性病毒性傳染病,其臨床表現多種多樣,包括程度很輕的非特異性病變,無菌性腦膜炎(非癱瘓性脊髓灰質炎)和各種肌群的弛緩性無力(癱瘓性脊髓灰質炎).

脊髓灰質炎病毒是一種體積小(22~30nm),單鏈RNA基因組,缺少外膜的腸道病毒.按免疫性可分爲三種血清型,其中Ⅰ型最容易導緻癱瘓,也最容易引起流行.

人是脊髓灰質炎病毒唯一的自然宿主,本病通過直接接觸傳染,是一種傳染性很強的接觸性傳染病.隐性感染(最主要的傳染源)在無免疫力的人群中常見,而明顯發病者少見；即使在流行時,隐性感染與臨床病例的比例仍然超過100:1.一般認爲,癱瘓性病變在發展中國家(主要是熱帶)少見,但近來對跛行殘疾的調查發現這些地區的發病率達到美國接種疫苗以前的高峰發病年份.這些地區環境衛生和個人衛生都很差,病毒傳播廣泛,終年發病,因而小兒在生後幾年内就獲得感染和免疫,而不發生大流行.癱瘓病例中,90%以上發生于5歲以前.相比之下,環境衛生和個人衛生好的經濟發達國家,感染的年齡往往推遲,許多年長兒和青年人仍然是易感者,夏季流行在年長小兒中越來越多.在工業化國家,由于疫苗的廣泛使用,脊髓灰質炎目前已基本消滅.在全世界範圍内,消滅脊髓灰質炎已經爲時不遠.

臨床表型差異很大,有兩種基本類型：輕型(頓挫型)和重型(癱瘓型或非癱瘓型).

輕型脊髓灰質炎占臨床感染的80%~90%,主要發生于小兒.臨床表現輕,中樞神經系統不受侵犯.在接觸病原後3~5天出現輕度發熱,不适,頭痛,咽喉痛及嘔吐等症狀,一般在24~72小時之内恢複.

重型常在輕型的過程後平穩幾天,然後突然發病,更常見的是發病無前驅症狀,特别在年長兒和.潛伏期一般爲7~14日,偶爾可較長.發病後發熱,嚴重的頭痛,頸背僵硬,深部肌肉疼痛,有時有感覺過敏和感覺異常,在急性期出現尿潴留和肌肉痙攣深腱反射消失,可不再進一步進展,但也可能出現深腱反射消失,不對稱性肌群無力或癱瘓,這主要取決于脊髓或延髓損害的部位.呼吸衰弱可能由于脊髓受累使呼吸肌麻痹,也可能是由于呼吸中樞本身受病毒損傷所緻.吞咽困難,鼻反流,發聲時帶鼻音是延髓受侵犯的早期體征.腦病體征偶爾比較突出.腦脊液糖正常,蛋白輕度升高,細胞計數10~300個/μl(淋巴細胞占優勢).外周血白細胞計數正常或輕度升高.

治療是對症性的.頓挫型或輕型非癱瘓型脊髓灰質炎僅需卧床幾日,用解熱鎮痛藥對症處理.

當急性脊髓灰質炎時,可睡在硬闆床上(用足填闆,有助于防止足下垂).如果發生感染應給予适當抗生素治療,并大量飲水以防在泌尿道内形成磷酸鈣結石.在癱瘓型脊髓灰質炎恢複期,理療是最重要的治療手段.

脊髓病變引起呼吸肌麻痹,或者病毒直接損害延髓的呼吸中樞引起顱神經所支配的肌肉麻痹時,都可能導緻呼吸衰竭.此時需要進行人工呼吸.對咽部肌肉無力,吞咽困難,不能咳嗽,氣管支氣管分泌物積聚的病人,應進行引流和吸引.常需要氣管切開或插管,以保證氣道通暢.在呼吸衰竭時常發生肺不張,故常需作支氣管鏡檢查及吸引.有關呼吸重症監護的進一步細節可參見第66節.若無感染不主張用抗菌藥.

【預防】　
　　脊髓灰質炎疫苗的免疫效果良好。
　　（一）自動免疫　最早采用的爲滅活脊髓灰質炎疫苗（Salk疫苗），肌注後保護易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故對免疫缺陷者也十分安全。某些國家單用滅活疫苗也達到控制和幾乎消滅脊髓灰質炎的顯著效果。但滅活疫苗引起的免疫力維持時間短，需反複注射，且不引起局部免疫力，制備價格又昂貴是其不足之處。但近年改進制劑，在第2個月、第4個月，第12～18個月接種3次，可使99%接種者産生3個型抗體，至少維持5年。
　　減毒活疫苗（Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV）目前應用較多，這種活疫苗病毒經組織培養多次傳代，對人類神經系統已無或極少毒性，口服後可在易感者腸道組織中繁殖，使體内同型中和抗體迅速增長，同時因可産生分泌型IgA，腸道及咽部免疫力也增強，可消滅入侵的野毒株，切斷其在人群中的傳播，且活疫苗病毒可排出體外，感染接觸者使其間接獲得免疫，故其免疫效果更好。現已制成三個型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5個月，20℃保存10天，30℃則僅保存2天，故仍應注意冷藏（4～8℃）。2個月～7歲的易感兒爲主要服疫苗對象。但其他年齡兒童和易感者也應服苗。大規模服疫苗宜在冬春季進行，分2或3次空腹口服，勿用熱開水送服，以免将疫苗中病毒滅活，失去作用。糖丸疫苗分1型（紅色）、2型（黃色）、3型（綠色）、2、3型混合糖丸疫苗（蘭色）、及1、2、3型混合糖丸疫苗（白色）。自2個月開始服，分三次口服，可順序每次各服1、2、3型1粒，或每次服1、2、3型混合疫苗1粒，後者證明免疫效果好，服用次數少，不易漏服，故我國已逐漸改用三型混合疫苗。每次口服須間隔至少4～6周，比較好間隔2個月，以防可能相互幹擾。爲加強免疫力可每年重複一次，連續2～3年，7歲入學前再服一次。口服疫苗後約2周體内即可産生型特異抗體，1～2月内達高峰，後漸減弱，3年後半數小兒抗體已顯著下降。
　　口服疫苗後很少引起不良反應，偶有輕度發熱、腹瀉。患活動性結核病，嚴重佝偻病，慢性心、肝、腎病者，以及急性發熱者，暫不宜服疫苗。有報告認爲經人體腸道反複傳代後疫苗病毒株對猴的神經毒力可增加，近年來普遍采用OPV國家發現癱瘓病例證實由疫苗株病毒引起，大多發生在免疫低下者。故目前都認爲減毒活疫苗禁用于免疫低下者，無論是先天免疫缺陷者，或因服藥、感染、腫瘤引起的繼發免疫低下均不可用。也應避免與服OPV者接觸。也有人主張這種病人宜先用滅活疫苗，再以減毒活疫苗加強，但多數主張隻采用滅活疫苗。
　　（二）被動免疫　未服過疫苗的年幼兒、孕婦、醫務人員、免疫低下者、扁桃體摘除等局部手術後，若與患者密切接觸，應及早肌注丙種球蛋白，小兒劑量爲0.2～0.5ml/kg，或胎盤球蛋白6～9ml，每天1次，連續2天。免疫力可維持3～6周。
　　（三）隔離患者　自起病日起至少隔離40天。第1周應同時強調呼吸道和腸道隔離，排洩物以20%漂攔和消毒，食具浸泡于0.1%漂澄清液内或煮沸消毒，或日光下曝曬二天，地面用石灰水消毒，接觸者雙手浸泡0.1%漂澄清液内，或用0.1%過氧乙酸消毒，對密切接觸的易感者應隔離觀察20天。
　　（四）做好日常衛生　經常搞好環境衛生，消滅蒼蠅，培養衛生習慣等十分重要。本病流行期間，兒童應少去人群衆多場所，避免過分疲勞和受涼，推遲各種預防注射和不急需的手術等，以免促使頓挫型感染變成癱瘓型。