頑固性疼痛

　　疼痛是一種最常見的臨床症狀，各種疾病均可引起疼痛。與功能神經外科有關的疼痛是指那些造成疼痛的原因不明或不能去除，疼痛作爲疾病的主要症狀長期不能被其它方法控制，從而導緻一系列嚴重的個人、社會、經濟問題，需考慮通過外科手術方法來止痛的頑固性疼痛，如中樞性疼痛、癌性疼痛、血管性疾病疼痛等。
疼痛涉僅複雜的神經解剖、神經生理及生化。目前對疼痛的治療有多種手段，早期開展的脊髓傳導束切斷、脊神經後根切斷、立體定向腦内核團毀損等破壞性手術，是通過破壞傳導通路上的正常神經結構達到阻斷傳導的目的，不可避免地會造成一定的永久性神經功能缺失，目前逐漸被更符合功能要求的可逆性的刺激手術如深部腦刺激術（DBS）、脊髓刺激（SCS）、慢性運動皮質刺激術（MCS）所代替。疼痛外科的治療效果明顯提高。

【疼痛的治療原則和方法選擇】

　　難治性疼痛神經外科的治療原則和方法的選擇，通常根據疼痛的不同原因、性質和部位确定。傳統的治療方法是尋找疼痛的原因、建立診斷，采取治療措施、控制基礎疾病，同時也減輕了痛苦。對于那些由癌症、神經系統損害及其它疾病導緻的長期疼痛，實際上本身已經成爲一種疾病而需要治療。

手術方法

(一) 脊神經後根切斷術：
适應征：常用于起源周圍神經的頸部、軀幹和腹部疼痛，頭頸部癌痛常需行雙側頸後根切除及腦神經感覺支切斷術，僅适用于估計生存期不長的患者。胸廓切開後周圍神經損害導緻的持續性疼痛是後根切除術的首選适用征。冠狀動脈缺血引起的難治性疼痛通過雙側的脊神經後根切除或後根神經節切除術也可緩解。
包括：硬膜内脊神經後根切除術。硬脊膜外脊神經後根切除術。後根脊神經節切斷術。經皮穿刺脊神經後根毀損術。

（二）疼痛的立體定向毀損術：
立體定向毀損術治療疼痛的原理就是在痛覺傳導通路和調節痛覺的顱内結構上制造毀損竈，從而阻斷痛覺傳導或調節痛覺中樞的調節系統，達到緩解疼痛的目的。
适應征：傷害性疼痛如癌痛，尤其是晚期惡性腫瘤引起的疼痛廣泛或位置較高者。神經性疼痛效果較差，但對有明顯間隙性神經痛或異常疼痛、明顯的痛覺過敏者，可考慮手術治療。中樞性疼痛如丘腦綜合征、外髓闆綜合征、臂叢剝脫後的患肢痛或疱疹後疼痛，立體定向毀損術的術後緩解率仍可達50％。

（三）慢性脊髓刺激：
适應症：
（1）背部手術失敗綜合征。
（2）截肢後患肢痛。
（3）神經叢不完全損傷（頸叢、臂叢、腰叢）。
（4）交感反射營養不良。
（5）周圍血管疾病引起的休息痛。
（6）周圍神經損傷性痛。
（7）可能的指征包括：外周血管性疾病、心絞痛、脊髓不完全性橫斷傷。
禁忌症：
（1） 脊髓完全性橫斷傷。
（2） 癌痛。
（3） 脊神經根撕裂的去神經痛。
（4） 帶狀疱疹後神經痛。
（5） 嚴重心理障礙者。
效果：疼痛緩解50％以上者占50％～60％，刺激失敗或效果不佳者占20％～50％。

（四）慢性腦深部刺激（DBS）：
适應症：
（1） 疼痛有明确的器官組織起源。
（2） 保守方法治療無效（在全科診所接受了至少6個月的正規治療）。
（3） 無明顯的精神性疾病。
（4） 在植入前停止服用不适宜的藥物。
（5） 具有對整個過程認同的能力。
（6） －納洛酮試驗有滿意的反應。
DBS控制難治性疼痛有大約62％的長期成功率。對背痛、傳入神經阻滞型疼痛和三叉神經痛的療效是肯定的。對丘腦痛綜合征，帶狀疱疹後神經痛和創傷性脊髓損傷等引起的疼痛綜合征效果不佳。
目前，慢性腦刺激在西歐等發達國家已成爲治療難治性疼痛的主要手段。但在國内，由于刺激器價格昂貴，在國内很難得到普及。

（五）慢性運動皮質刺激：
适應症：
（1） 中樞性傳入神經阻滞性疼痛，如丘腦性疼痛、球性疼痛等。
（2） 周圍性傳入神經阻滞性疼痛，如三叉神經痛、患肢痛等。
（3） 對常規的藥物治療和（或）刺激無效。
（4） 疼痛對巴比妥酸鹽類藥物或敏感，而對耐受。
禁忌症：
（1） 心理學測試伴有嚴重抑郁症或神經質反應者。
（2） 痛覺功能障礙以非痛覺異常爲主者。
（3） 疼痛對巴比妥酸鹽類藥物耐受或可以耐受者。