痙攣狀态

　　痙攣狀态的定義：以速度依賴的牽張反射（肌肉緊張度）增加及過強腱反射爲特征的運動失調，作爲上運動神經元綜合征的一個組成部分，，它由牽張反射的超興奮性引起。

【病因】

　　痙攣狀态是中樞神經系統損傷造成的，它分爲腦源性和脊髓源性，腦源性包括腦外傷、中風、腦癱、缺氧性腦病和腦代謝性疾病等。脊髓源性主要爲脊髓外傷、多發性硬化、脊髓缺血、變性性脊髓病、變性性脊髓病、頸椎病和橫斷性脊髓炎。

【發病機理】

　　痙攣狀态産生機制主要爲牽張反射的過度增高。牽張反射是機械負荷牽拉肌肉時引起的相反方向的肌肉收縮反應，它的感受器爲肌梭和高爾肌腱器官。後者與主要肌纖維（有時叫梭外肌）串聯。肌梭的傳入神經纖維有兩類，一類屬于傳導速度快、直徑較粗的Iα類傳入神經纖維，與α運動神經元發生興奮性突觸聯系。另一類傳入神經纖維系直徑較細的II神經纖維，與本體感覺有關。支配梭外肌纖維的傳出神經纖維發源于脊髓前角大型運動神經元－α運動神經元；支配肌梭的運動神經纖維較細，分布于肌梭的兩端，它發源于脊髓前角一種小型的γ運動神經元。當γ傳出神經纖維活動增強時，梭内肌纖維收縮，從而提高了肌梭感受裝置的敏感性，其傳入沖動增加，引起支配同一肌肉的α運動神經元興奮，使梭外肌收縮，這一反射稱爲γ環路。Γ傳出神經纖維的運動調節肌梭内感受器的敏感性，進而調節牽張反射。當梭外肌收縮，梭内肌纖維将被放松，于是其傳入沖動減少，α運動神經元的興奮性減弱，肌肉的收縮将不會持續。牽張反射受中樞伸進系統調節，中樞神經系統損傷後，由于失去大腦皮質及其它高級中樞的抑制，牽張反射阈值降低。γ運動神經元敏感性增強，極度的牽張反射造成肢體痙攣。目前臨床上選擇性脊神經後根切斷術就是切斷γ－環路。

【臨床表現】

　　痙攣狀态有兩個基本特征：肌肉變化與随意運動控制的變化。也就是說，一個病人要承受上運動神經元癱瘓和痙攣，或者是上運動神經元麻痹和痙攣。病人表現爲軀幹與肢體的強直以及不能控制的肌肉痙攣，痙攣可以是一塊肌肉或多組肌肉進行，并能向遠處傳遞。
　　脊髓損傷所緻的痙攣狀态，由于損傷的部位與節段不同可有不同的臨床表現。病人除有下肢的輕癱和麻痹外，有的病人僅有一個肢體痙攣，而且痙攣的肢體在身體的同側（如脊髓半切綜合征），或僅有上肢痙攣并且保留一定的運動功能（如中央脊髓綜合征）。大腦半球損傷引起的痙攣狀态，如腦外傷、腦卒中、腦癱及其它腦功能障礙，有更複雜的臨床特征。肌張力增加是上運動神經元功能紊亂的首要臨床特征，此外，它還伴随有肌張力障礙、癱瘓、運動不能、共濟失調、肌陣攣以及其它的非随意運動障礙種類。

【診斷與鑒别診斷】

　　根據痙攣狀态的病因學及臨床特征不難診斷。病人首先有産生的病因，其次必須具有痙攣狀态的基本特征；軀幹與肢體的強直與痙攣。痙攣狀态需與肌張力障礙、帕金森病、肌陣攣等鑒别

【手術治療痙攣狀态】

1． 選擇性脊神經後根切斷術：選擇性脊神經後根切斷術通過電刺激鑒别，切斷那些刺激阈值低、肌肉收縮而彌散的纖維，選擇保留肢體的感覺纖維。
适應征：（1）單純的痙攣和肌張力增高。（2）肢體僅有輕度的攣縮畸形。（3）軀幹及四肢的随意運動功能較好；（4）嚴重痙攣影響生活和康複訓練。（5）智力正常或接近正常。
禁忌征：（1）強直表現爲主者。（2）肌張力低下者。（3）肌力差，運動功能不良者。（4）有明顯固定的攣縮畸形者。（5）手足徐動、震顫和共濟失調者。（6）有明顯的脊柱畸形和發育不良。
2． 選擇性周圍神經切斷術：其機制和選擇性脊神經後根切斷術相同，都是切斷γ環路。它與選擇性脊神經後根切斷術相比創傷小，選擇性更強，主要适用于處理局部痙攣狀态。目前常用手術爲選擇性胫神經切斷術，它用于治療踝關節或腳步的痙攣狀态(馬蹄足、内翻足、尖足)，其它還有選擇性臂叢神經切斷術（肩關節屈曲痙攣）、肌皮神經部分切斷術（肘關節屈曲痙攣）、正中神經部分切斷術（肘關節屈曲痙攣）、尺神經部分切斷術（腕、指關節屈曲痙攣）、閉孔神經部分切斷術（剪刀步、内收腿）等。
3． 脊髓切開術：脊髓切開術是高效的，特别是抗痙攣，他有可靠的解剖學與生理學基礎。理論上，脊髓切開術不影響殘留随意運動功能或感覺。脊髓切開隻可能應用于完全脊髓損傷和括約肌失控的病人。當其它方法無效時，脊髓切開術作爲最後的選擇。
4． 慢性脊髓刺激術：在1973年Cook與Weinstein首次報道應用脊髓刺激治療多發性硬化後，有大量報道脊髓刺激不僅有效于多發性硬化，而且有效于其它情況（如脊髓損傷、腦外傷、中風、腦癱、肌張力障礙、變性疾病、痙攣性斜頸等運動障礙）。脊髓刺激是将電極埋置在硬脊膜外的後正中，可以放在脊髓的任意平面，通過電刺激增加一個額外的抑制作用以得到控制平衡，從而治療痙攣狀态。脊髓刺激适用于症狀輕且保留脊髓後根功能的病人，它還常用于治療疼痛病人。
5． 立體定向技術：通過立體定向、毀損某些中央核團來達到緩解痙攣狀。立體定向手術可以改善部分腦源性痙攣狀态的功能，有時一側手術可以緩解雙側症狀。由于立體定向 手術對許多病人無效，而且一段時間後症狀恢複，故近20年已很少臨床應用。

　　從我們的治療經驗來看，選擇性脊神經後根切斷及慢性脊髓刺激對痙攣狀态效果比較好，有效率在95％以上，但由于刺激器價格昂貴，在我國目前還很難普及應用。