癌痛治療的瓶頸——成瘾恐懼

　　綜合分析表明，影響癌痛治療的原因是多方面的，但首要問題是廣大醫務人員和患者普遍存在的對類藥物的成瘾恐懼。這已成爲類藥物使用的主要障礙，也是疼痛治療中的最大瓶頸。産生成瘾恐懼的主要原因是，在醫師中普遍存在的一些錯誤的傳統觀念：把類止痛藥産生的軀體依賴（生理依賴）等同于精神依賴（成瘾，藥物依賴）。然而，軀體依賴≠精神依賴。這是需要澄清的。

　　生理依賴是指類鎮痛藥連續使用一段時間後，形成耐受。其特點表現爲，反複用藥之後作用效力下降，作用時間縮短，需要增加劑量或縮短給藥時間才能維持治療效果。生理依賴的産生是屬于正常生理藥理學現象。精神依賴則是一種反映心理異常的行爲表現，其特點是單純以追求精神享受爲用藥目的，不擇手段和不由自主地渴望得到藥物；用藥後可以獲得一種特殊的心滿意足的“欣快感”，從而根深蒂固地在心理上形成了對類鎮痛藥的依賴。在臨床上有一種情況稱爲假“成瘾”，這是一種因疼痛得不到有效治療導緻的行爲改變，也就是醫源性綜合征，這與特發性類藥物精神依賴的行爲相似，但性質不同。

　　因此，應該正确區分生理依賴與成瘾的不同。不能因爲慢性疼痛患者使用類止痛藥産生耐受就把他們當作成。如果不能區分軀體依賴和精神依賴，将會導緻疼痛病人得不到足夠止痛治療而遭受不必要的痛苦。與之相關的概念必須予以明确：麻醉藥品≠；醫療應用≠濫用。

　　所謂藥品，是指用來治療或預防疾病的物質；而則是指出于非醫療目的、反複連續使用能夠産生依賴性的物質。凡是列爲國家管制的藥物，合理使用是藥品，非法使用就是。

　　所謂濫用，是指應用藥物以達到滿足感，産生無助于治療的效果。所有麻醉品都有可能被濫用，但正常的醫療應用不是濫用。因此，要把合理使用和非法濫用嚴格區别開來。特别是不能把爲尋求解除疼痛而要求得到治療的病人當成是“瘾君子”，也不能把增加麻醉止痛藥劑量誤認爲是藥物濫用，更不能把麻醉藥品與劃等号。否則，就會限制病人正當使用藥物。

　　疼痛病人産生精神依賴是極爲罕見的。臨床研究發現，類藥物在規範化使用情況下，疼痛病人出現成瘾的現象極爲罕見。可能的解釋是，當疼痛的傷害性刺激沿着傳遞疼痛的神經通路上行的過程中，疼痛患者的體内生成了特殊的受體。這些受體散布在已有類物質中間，分散了進入體内的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體不存在這些特殊受體，此時，任何進入體内的類物質大部分都直接與腦内的受體結合，造成腦内類藥物濃度突然增高，增加了成瘾的可能。此外，成瘾的發生率與藥物的給藥方式有關，直接靜脈注射使血藥濃度突然增高，易于導緻成瘾。在慢性疼痛治療中多采用類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血藥濃度在一定程度上保持恒定。因此，在沒有藥物濫用史病人的疼痛治療過程中，類藥物的成瘾是罕見的。全美的一項調查顯示：一萬例用類藥物治療數周至數月的病人中，僅22例發生精神依賴，這些病人都曾經有藥物濫用史。另外11882例用類藥物治療的住院病人中，僅有4例産生精神依賴。因此可以說，成瘾幾乎不發生在疼痛患者中，包括癌症患者。

　　癌性疼痛是一個全球範圍的嚴重的公共健康問題。由于普遍存在的所謂“成瘾性”的觀念，使許多患者的疼痛沒有得到有效的緩解。由于害怕患者成瘾或擔心麻醉藥流入非法渠道，因此，在使用上常常劑量不足，甚至避而不用，嚴重地影響了止痛效果。這種因噎廢食的做法，無異于對疼痛患者的不人道。

　　同樣的，把疼痛治療看成是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的認識，也是一種錯誤觀念。如果隻是從暫時止痛的角度來看，疼痛治療似乎隻是一種權宜之計，即所謂“治标”。而事實上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊亂，如改善心理功能狀态，改善睡眠，減輕焦慮，就是提高了病人的生活質量，這也是疼痛治療的一個重要成果。“疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種症狀” 的新觀念，使疼痛患者得到充分治療。