熱燒傷

　　病因病理：熱燒傷的病理改變，取決于熱源溫度和受熱時間。此外，燒傷的發生和發展還與病人機體條件相關。例如：某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時，不慎即可造成K度燒傷，與組織對熱力的傳導不良有關。又如：小兒燒傷的全身反應，常比受相同面積(占體表%)和深度的燒傷後嚴重。病理改變，除了高溫直接造成的局部組織細胞損害，爲機體的各種反應所緻。燒傷後機體反應可能釋出：①應激性激素，由于疼痛刺激、血容量降低等，兒茶酚胺、皮質激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加；②炎症介質，由于傷處組織細胞受損或加以沾染細菌，緩激膚、補體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出；③花生四烯酸由放磷脂酶等作用，變爲前列腺素(PG)、血栓質(TX)和白三烯(LT)；④各種其他因子，如血小闆活性因子(PAF)、白介素(1L)、腫瘤壞死因子(TNF)等。以上多種生物活性物質可引起燒傷的局部炎症和全身反應。如用糖皮質激素、消炎痛等藥物，可減輕機體反應，但隻可适當使用，否則反可增加并發症。(一)局部病變熱力作用于皮膚和粘膜後，不同層次的細胞因蛋白質變性和酶失活等發生變質、壞死，而後脫落或成痂。強熱力則可使皮膚、甚至其深部組織炭化。燒傷區及其鄰近組織的毛細血管，可發生充血、滲出、血栓形成等變化。滲出是血管通透性增高的結果，滲出液爲血漿成分(蛋白濃度稍低)，可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。(二)全身反應面積較小、較淺表的熱燒傷，除疼痛刺激外，對全身影響不明顯。面積較大、較深的熱燒傷，則可引起下述的全身性變化。1.血容量減少傷後24～48小時内，毛細血管通透性增高，血漿成分丢失到組織間(第三間隙)、水泡内或體表外(水泡破裂後)，故血容量減少。嚴重燒傷後，除損傷處滲出外，其他部位因受體液炎症介質的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少。除了滲出，燒傷區因失去皮膚功能而蒸發水分加速，加重了脫水。機體在血容量減少時，通過神經内分泌系統調節，降低腎的泌尿以保留體液，并産·生口渴感。毛細血管的滲出經高峰期後可減少至停止，組織間滲出液可逐漸吸收。然而，如果血容量減少超過機體代償能力，則可造成休克。2.能量不足和氮負平衡傷後機體能量消耗增加，分解代謝加速，出現氮負平衡。3.紅細胞丢失較重的燒傷可使紅細胞計數減少，其原因可能是血管内凝血、紅細胞沉積、紅細胞形态改變後易破壞或被網狀内皮系統吞噬，故可出現血紅蛋白尿和貧血。4.免疫功能降低傷後低蛋白血症、氧自由基增多、某些因子(如PGI2、IL—6、TNF等)釋出，均可使免疫力降低；加以中性粒細胞的趨化、吞噬和殺滅作用也削弱，所以燒傷容易并發感染。

　　臨床表現：(一)燒傷的面積和深度如上所述，這兩個條件與病情輕重密切相關。1.面積的估計以燒傷區占體表面積%表示。研究者曾提出幾種估計方法。國内現有中國新九分法和手掌法，後者用于小面積燒傷。新九分法是将人體各部分别定爲若幹個9%，主要适用于；對兒童因頭部較大而下肢較小，應稍加修改。具體方法見表1；并可繪制成圖附于病曆以标明。手掌法是以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計。2.深度的識别按熱力損傷組織的層次，燒傷分爲I°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。I°燒傷：  僅傷及表皮。局部呈現紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉痊愈，脫屑而不留瘢痕。Ⅱ°燒傷：  深達真皮，局部出現水泡，故又稱水泡性燒傷。①淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發層健存。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂後創面滲液明顯；創底腫脹發紅；有劇痛和感覺過敏；皮溫增高。若無感染等并發症，約2周可愈。愈後不留癱痕，短期内可有色素沉着，皮膚功能良好。②深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮後創面呈淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發症，3～4周可愈。因修複過程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。Ⅲ°燒傷：  傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水後可形成焦痂、故又稱焦痂性燒傷。創面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺消失；皮溫低。自然愈回甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長而後形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創面甚至難以自愈。I°燒傷容易識别。淺Ⅱ°與深Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°的燒傷有時不易在傷後即刻識别。如作用于傷處的熱力不均勻，不同深度的燒傷區之間可有移行部。表皮覆蓋下的創面變化，一時未能看清。創面發生感染或者并發深度休克，可增加皮膚損害深度，緻使淺I°燒傷後損害如同深Ⅱ°，深Ⅱ°者如同Ⅲ°。(二)燒傷嚴重性分度爲了設計治療方案，特别是處理成批傷員時，籌組人力、物質條件，需要區别燒傷嚴重程度的分類。我國常用下列分度法：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%；或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：總面積30%～49%；或Ⅲ°燒傷面積10%～19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比，但已發生休克等并發症、呼吸道燒傷或有較重的複合傷。特重燒傷：總面積50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴重并發症。另外，臨床上還常稱呼小、中和大面積燒傷，以示其損傷輕重，但區分标準尚欠明确。故病曆記載仍應明确面積(%)和深度。(三)全身性反應和并發症中度以上燒傷的嚴重性實際包含其全身反應和并發症，并發症甚至可使輕度燒傷病人發生危險。預防或減輕并發症，則可促使燒傷病人順利或較好地治愈。爲此，必須重視燒傷的全身性反應和并發症的早期表現。低血容量的表現，主要有口渴、唇幹、尿少、脈率增快、血壓偏低、紅細胞比積增高等。如發生休克，可有煩躁不安或表情淡漠、反應遲鈍、出冷汗或肢端涼濕、脈搏細弱或觸不清、血壓明顯降低或測不到、尿量甚少或導尿始能觀測尿量、中心靜脈壓降低等。燒傷容易并發感染。創面上的化膿易發現。壞死組織、焦痂下的感染和全身性感染，則可能被忽視。此時病人體溫明顯上升、白細胞及其中性百分率明顯增多；但重病人的體溫反可降低、白細胞可不增多或減少。應取創面分泌物和血液，作細菌培養和藥敏試驗。還要根據燒傷嚴重程度，監測腎、肺等重要器官功能。例如：對腎功能改變，除了計算每小時尿量，還要化驗尿常規(含比重)、測定血/尿肌酐、血/尿鈉等。對肺部改變，除了呼吸系統的理學檢查，需要時攝X線胸片和血氣分析等檢查。總之，要及時發現和診斷燒傷的各種并發症，以便及時采取治療措施。

　　并發症與預後：1.休克早期多爲低血容量性休克。繼而并發感染時，可發生膿毒性休克。特重的燒傷因強烈的損傷刺激，可立即并發休克。2.膿毒症燒傷使皮膚對細菌的屏障作用發生缺陷；較重的病人還有白細胞功能和免疫功能的減弱。故容易發生感染。緻病菌爲皮膚的常存菌(如金黃色葡萄球菌等)或外源性沾染的細菌(如綠膿杆菌等)。化膿性感染可出現在創面上和焦痂下。感染還可能發展成爲膿毒血症、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素後，尤其在全身衰弱的病人，可繼發真菌感染。3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒症等。還可能發生呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導緻急性呼吸衰竭。4.急性腎功能衰竭并發休克前後有腎缺血，嚴重時腎小囊和腎小管發生變質；加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導緻急性腎功能衰竭。5.應激性潰瘍和胃擴張燒傷後發生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱爲Curling潰瘍，可能與胃腸道曾經缺血、再灌流後氫離子逆流損害粘膜有關。胃擴張常爲早期胃蠕動減弱時病人口渴飲多量水所緻。6.其他心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷後産生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒素等相關。值得注意，燒傷的病死常爲多系統器官衰竭所緻。治療與預防：1.保護燒傷區，防止和盡量清除外源性沾染。2.預防和治療低血容量或休克。3.治療局部和全身的感染。4.用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預防和治療多系統器官衰竭。對于輕度燒傷的治療，主要是處理創面和防止局部感染，并可使用少量鎮靜藥和飲料。對于中度以上燒傷，因其全身反應較大和并發症較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷後24～48小時内要着重防治低血容量性休克。對于創面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ°者尤應如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。[現場急救]正确施行現場急救，爲後繼的治療奠定良好基礎。反之，不合理或草率的急救處理，會耽誤治療和妨礙愈合。1.保護受傷部位①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣之類應剪開取下，不可剝脫。轉運時，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包紮。2.鎮靜止痛①安慰和鼓勵受傷者，“使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克，用藥須經靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，常可用冷浸法減輕。3.呼吸道護理火焰燒傷後呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時切開氣管(勿等待呼吸困難表現明顯)，給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。此外，注意有無複合傷，對大出血、開放性氣胸：骨折等應先施行相應的急救處理。[創面處理]I°燒傷創面一般隻需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°以上燒傷創面需用下述處理方法。(一)創面初期處理指入院後當即處理，又稱燒傷清創術，目的是盡量清除創面沾染。但已并發休克者須先抗休克治療，使休克好轉後方可施行。修剪毛發和過長的指(趾)甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室内施行，一般均應在手術室内施行。爲了緩解疼痛，先注射鎮痛鎮靜劑。(二)新鮮創面用藥主要爲了防治感染，促使創面消炎趨向愈合。應根據燒傷的深度和面積選擇藥物。1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表面塗以碘伏或洗必泰等；然後吸出泡内液體，加以包紮。2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然後外用“濕潤燒傷膏”(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質醇)，或用其他制菌的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創面)。創面暴露或包紮。3.Ⅲ°燒傷表面也可先塗以碘伏，準備去痂處理。注意：創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創面觀察。也不宜輕易用抗生素類，因爲容易引起細菌耐藥。(三)創面包紮或暴露創面清潔和用藥後可以包紮或暴露。包紮敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創面。但包紮後不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、并不能防止内源性沾染，包紮過緊可影響局部血運。暴露創面可以随時觀察創面變化，便于施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。1.肢體的創面多用包紮法，尤其在手部和足部，指與趾應分開包紮。軀體的小面積創面也可用包紮法。先将一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然後自遠而近以繃帶包紮(盡可能露出肢端)，均勻加壓(但勿過緊)。包紮後，應經常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環等，注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應再包紮，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換幹敷料，如無明顯感染，其内層可不必更換。如已發生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創面包紮後，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創面包紮後，3～4日應更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境内不适用大面積的包紮。2.頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理，病室空間應盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創面上可用藥物(制菌、收斂)，定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。創面盡可能不受壓或減少受壓，爲此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、後，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。3.全身多處燒傷可用包紮和暴露相結合的方法。(四)去痂深度燒傷的創面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自愈。在創面末愈期間，不但病人痛苦、體質消耗，而且感染可擴展或發生其他并發症。這類創面自然愈合後形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩)，可造成畸形和功能障礙。爲此，應積極處理，使創面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療法，在48～72小時内開始手術切痂和植皮。面積愈大，愈應采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創面。1.手術切痂和削痂切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應達深筋膜(顔面和手背處應稍淺)。若深部組織已失活，一并切除。創面徹底止血後，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然後植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷，爲了早日恢複功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應準備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功率。2.脫痂先保持痂皮表面幹燥，盡可能預防痂下感染。待痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(約2周以後)，剪去痂殼。創面爲肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱爲蠶蝕脫痂法。爲了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作爲首選的去痂方法。(五)植皮目的是使創面早日愈合，從而可減少燒傷的并發症，利于功能恢複。所用的自體皮爲中厚或薄層，制成大張網狀、小片郵票狀或粒狀；異體皮取自新鮮屍體(非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等緻死者)，新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活後，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活後終将溶解，故适用于自體皮片不足時。用自體、異體皮相間移植法，在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創面。曆來，自體皮常取自大腿和腹部；現在治療大面積燒傷時選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環良好，可供重複取薄皮而不緻影響本身功能。大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故國内外學者均緻力專人工皮研制。原材料爲矽膠、膠原等，如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ号等，對切痂後創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養，增容後用以代替先期移植的異體皮。(六)感染創面的處理感染不僅侵蝕組織阻礙創面愈合，而且可導緻膿毒血症和其他并發症，必須認真處理以消除緻病菌、促進組織新生。創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織(有一定的作用)，以利植皮或自行愈合。創面用藥：①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸杆菌等)感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿杆菌感染時，創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑塗布。③真菌感染(白色念珠菌、情狀菌、毛黴菌等)發生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重症病人，創面較灰暗、有黴斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料上也可有黴斑，作真菌檢查可确定。創面選用大蒜液、碘甘油、制黴菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等；同時須停用廣譜抗生素和激素。較大的創面感染基本控制後，肉芽組織生長良好，應及時植皮促使創面愈合。全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應，早期即可發生休克等。因此必須在傷後重視全身治療，已有休克等危象者更應在處理創面前先着手治療。(一)防治低血容量性休克主要方法是根據Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補液以維持有效血循環量。1.早期補液的量和種類國内、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案(公式)，表2列出國内常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人，第一個24小時内補液量應爲[60×30×1.5(額外丢失)]十2000(基礎需水量)＝4700(ml)，其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血症和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補充滲出丢失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羟乙基澱粉等暫時代替；全血因含紅細胞，在燒傷後血濃縮時不相宜，但深度燒傷損害多量紅細胞時則适用。2.補液方法由于燒傷後8小時内滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的1/2應在前8小時内補入體内，以後16小時内補入其餘1/2量。就擴充血容量而論，靜脈補液比較口服補液确實有效。尤其對面積較大或(和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建立有效的周圍或中心靜脈通路(穿刺、置管或切開)。對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始時選晶體液，利于改善微循環；輸入一定量(并非全部估計量)晶體液後，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖；然後重複這種順序。5%葡萄糖不應過多或将估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過10%或休克較深者，應加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、堿化尿液。口服飲料(每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等)，可以起補液作用，但要防避引起急性胃擴張。以上爲傷後48小時的補液方法。第3日起靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡。因爲燒傷病人的傷情和機體條件有差别，補液的效應也有不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調節好補液方法。反映血容量不足的表現有：①口渴。②每小時尿量不足30ml()，比重高。③脈搏加快和血壓偏低(或脈壓減小)。④肢體淺靜脈和甲下毛細血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發休克的燒傷病人，需留置導尿管和中心靜脈導管以便監測。此外，還需化驗血紅蛋白和紅細胞比積、血pH和CO2結合力等。存在血容量不足表現時輸液應較快，待表現好轉時輸液應減慢，直至能口服飲料維持。有時快速輸液使血容量一時間過大(中心靜脈壓偏高)，宜用利尿劑以減少心髒負荷。(二)全身性感染的防治燒傷