燒傷治療全面看

　　一、燒傷治療原則

　　1.保護燒傷區，防止和盡量清除外源性沾染。

　　2.預防和治療低血容量或休克。

　　3.治療局部和全身的感染。

　　4.用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　5.預防和治療多系統器官衰竭。

　　對于輕度燒傷的治療，主要是處理創面和防止局部感染，并可使用少量鎮靜藥和飲料。

　　對于中度以上燒傷，因其餘全身反應較大和并發症較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷後24～48小時内要着重防治低血容量性休克。對于創面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ度者尤應如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

　　二.現場急救　

　　正确施行現場急救，爲後繼的治療奠定良好基礎。反之，不合理或草率的急救處理，會耽誤治療和妨礙愈合。

　　1.保護受傷部位　①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣之類應剪開取下，不可剝脫。轉運時，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包紮。

　　2.鎮靜止痛　①安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克，用藥須經靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，常可用冷浸法減輕。

　　3.呼吸道護理　火焰燒傷後呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時切開氣管(勿等待呼吸困難表現明顯)，給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

　　此外，注意有無複合傷，對大出血、開放性氣胸;骨折等應先施行相應的急救處理。

　　三.創面處理　

　　Ⅰ°燒傷創面一般隻需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°以上燒傷創面需用下述處理方法。

　　(一)創面初期處理　指入院後當即處理，又稱燒傷清創術，目的是盡量清除創面沾染。但已并發休克者須先抗休克治療。使休克好轉後方可施行。

　　修剪毛發和過長的指(趾)甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室内施行，一般均應在手術室内施行。爲了緩解疼痛，先注射鎮痛鎮靜劑。

　　(二)新鮮創面用藥　主要爲了防治感染，促使創面消炎趨向愈合。應根據燒傷的濃度和面積選擇藥物。

　　1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現塗以碘伏或洗必泰等;然後吸出泡内液體，加以包紮。

　　2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮;然後外用“濕潤燒傷膏”(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質醇)，或用其他制攻的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創面)。創面暴露或包紮。

　　3.Ⅲ°燒傷表面也可先塗以碘伏，準備去痂處理。

　　注意：創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因爲容易引起細菌耐藥。

　　(三)創面包紮或暴露　創面清潔和用藥後可以包紮或暴露。包紮敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創面。但包紮後不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、并不能防止内源性沾染，包紮過緊可影響局部血運。暴露創面可以随時觀察創面變化，便于施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。

　　1.肢體的創面多用包紮法，尤其在手部和足部，指與趾應分開包紮。軀體的小面積創面也可用包紮法，先将一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然後自遠而近以繃帶包紮(盡可能露出肢端)，均勻加壓(但勿過緊)。包紮後，應經常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環等，注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應再包紮，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換幹敷料，如無明顯感染，其内層可不必更換。如已發生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創面包紮後，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創面包紮後，3～4日應更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境内不适用大面積的包紮。

　　2.頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理，病室空間應盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創面上可用藥物(制菌、收斂)，定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。創面盡可能不受壓或減少受壓，爲此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、後，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。

　　3.全身多處燒傷可用包紮和暴露相結合的方法。

　　(四)去痂　深度燒傷的創面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自僡。在創面未愈期間，不但病人痛苦、體質消耗，而且感染可擴展或發生其他并發症。這類創面自然愈合後形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩)，可造成畸形和功能障礙。爲此，應積極處理，使創面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時内開始手術切痂和植皮。面積愈大，愈應采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創面。

　　1.手術切痂和削痂　切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應達深筋膜(顔面和手背處應稍淺)。若深部組織已失活，一并切除。創面徹底止血後，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然後植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷，爲了早日恢複功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應準備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

　　2.脫痂　先保持痂皮表面幹燥，盡可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(約2周以後)，剪去痂殼。創面爲肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱爲蠶蝕脫痂法。爲了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作爲首選的去痂方法。

　　(五)植皮　目的是使創面早日愈合，從而可減少燒傷的并發症，利于功能恢複。所用的自體皮爲中厚或薄層，制成大張網狀，小片郵票狀或粒狀;導體皮取自新錢屍體(非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等緻死者)，新鮮使用或深低溫保存待用;異種皮多取自小豬。自體皮移植成活後，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活後終将溶解，故适用于自體皮片不足時，用自體、異體皮相間移植法(圖1)，在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創面。曆來，自體皮常取自大腿和腹部;現在治療大面積燒傷時選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環良好，可供重複取薄皮而不緻影響本身功能。

　　大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故國内外學者均緻力于人工皮研制。原材料爲矽膠、膠原等，如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ号等，對切痂後創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養，增容後用以代替先期移植的異體皮。

　　(六)感染創面的處理　感染不僅侵蝕組織阻礙創面愈合，而且可導緻膿毒血症和其他并發症，必須認真處理以消除緻病菌、促進組織新生。

　　創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織(有一定的作用)，以利植皮或自行愈合。

　　創面用藥：①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸杆菌等)感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿杆菌感染時，創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑塗布。③真菌感染(白色念珠菌、狀菌、毛黴菌等)發生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重症病人，創面較灰暗、有黴斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有黴斑，作真菌檢查可确定。創面選用大蒜液、碘甘油、制黴菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同時須停用廣譜抗生素和激素。

　　較大的創面感染基本控制後，肉芽組織生長良好，應及時植皮促使創面愈合。

　　四.全身治療　

　　中度以上燒傷引起明顯的全身反應，早期即可發生休克等。因此必須在傷後重視全身治療，已有休克等危象者更應在處理創面前先着手治療。

　　(一)防治低血容量性休克　主要方法是根據Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補液以維持有效血循環量。

　　1.早期補液的量和種類　國内、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案(公式)、。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人，每一24小時内補液量應爲[60×30×1.5(額外丢失)]+2000(基礎需水量)=4700(ml)，其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血症和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補充滲出丢失的血漿蛋白;但血漿不易得，可用右旋糖酐、羟乙基澱粉等暫時代替;全血因含紅細胞，在燒傷後血濃縮時不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細胞時則适用。

　　2.補液方法　由于燒傷後8小時内滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的1/2應前8小時内補入體内，以後16小時内補入其餘1/2量。就擴充血容量而論，靜脈補液比較口服補液确實有效。尤其對面積較大或(和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周圍或中心靜脈通路(穿刺、置管或切開)。對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利于改善微循環;輸入一定量(并非全部估計量)晶體液後，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;然後重複這種順序。5%葡萄糖不應過多或将估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過10%或休克較深者，應加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液。口服飲料(每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等)，可以引起補液作用，但要防避引起急性胃擴張。

　　以上爲傷後48小時的補液方法。第3日起靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡。

　　因爲燒傷病人的傷情和機體條件有差别，補液的效應也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調節好補液方法。反映血容量不足的表現有：①口渴。②每小時尿量不足30ml()，比重高。③脈搏加快和血壓偏低(或脈壓減少)。④肢體淺靜脈和甲下毛細血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發休克的燒傷病人，需留置導尿管和中心靜脈導管以便監測。此外，還需化驗血紅蛋白和紅細胞比積、血pH和CO2結合力等。存在血容量不足表現時輸液應較快，待表現好轉時輸液應減慢，直至能口服飲料維持。有時快速輸液使血容量一時間過大(中心靜脈壓偏高)，宜用利尿劑以減少心髒負荷。

　　(二)全身性感染的防治　燒傷後的全身性感染，少數在早期可能與休克合并發生(稱暴發性膿毒血症)，後果極嚴重;其餘是至組織水腫液回收階段(多在傷後48～72小時)較易發生;發焦痂分離或廣泛切痂時，又容易發生。實際是在創面未愈時細菌均有可能侵入血流。特别在機體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷範圍大，白細胞和免疫功能降低，膿毒血症容易發生。表現有：①體溫超過39℃或低于36.5℃。②創面萎陷，肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，創緣炎症反應突然退縮，新上皮自溶等。③創面或健康皮膚處出現知斑點。④白細胞計數過高或過低。⑤煩躁不安、反應淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

　　1.防治感染必須從認真處理創面着手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

　　2.選用抗生素　①傷後早期宜用大劑量青黴素G注射，可合用棒酸或青黴烷砜(β内酰酶抑制劑)，對金黃色葡萄球菌和常見的混合感染有效。②創面明顯感染時常有爲革蘭陽性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮苄青黴素、甲硝唑、紅黴素、林可黴素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿杆菌感染時可選用羟苄青黴素、磺苄青黴素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀态，以防大劑量用藥産生更多的副作用。

　　清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類注射制劑如四季青、三棵針、“熱毒清”等也可選用。

　　3.免疫增強療法　①傷後及時注射破傷風抗毒血清。②對綠膿杆菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯合綠膿相幹菌素疫苗或聯合疫苗(含金黃色葡萄球菌)。③新鮮血漿可增強一般的免疫功能。其他經生物學工程技術制造的免疫劑正在研究試用。

　　(三)營養治療　燒傷後機制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一緻。而營養不足可延遲創面愈合、降低免疫力、肌無力等，所以需要補充，已受到普遍重視。支持營養可經胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營養法，因爲接近生理而并發症較少。

　　因靜息能量消耗明顯增加，需要補充的總能量可達10500～1680kJ(2500～4000kcal)，應分别以碳水化合物、蛋白質和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪應逐漸增量，開始時稍低于需要量，以防形成血糖過高(導緻昏迷)和血脂肪酸過多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營養支持應延續到創面愈合以後一段時間。

　　五.護理　

　　是燒傷治療中不可忽視的組成部分，精心護理能促使燒傷較順利治愈，減少并發症和後遺症，對中度以下燒傷者尤其重要。接治病人起就應重視心理治療，消除其疑慮和恐懼，樹立信心和配合治療。要保持病床、用具和病室清潔。嚴格實施消毒滅菌工作和燒傷病室管理常規。根據具體病情制定護理計劃，要有重點。例如：對面部燒傷者，應重視眼的護理、上呼吸道護理、口腔衛生和飲食等;對四肢關節和手的燒傷，應用夾闆、繃帶保持适當的位置角度，以利後期功能恢複。注意病人體重變化，對體重迅速降低者要實施胃腸要素營養或靜脈高(全)營養。密切觀察創面和全身變化(如體溫、生命體征、液體出量和入量等)，并詳細記錄作爲調整治療的依據。

　　六.器官并發症的防治　

　　預防燒傷後器官并發症的基本方法，是及時糾正低血容量、迅速逆轉休克、以及預防或減輕感染。同時又要根據具體病情，着重維護某些器官的功能。例如：出現尿少、血紅蛋白或尿管型等，應考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素(如慶大黴素、多粘菌素)等措施。出現肺部感染、肺不張等，應積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設法改善換氣功能和給氧等。