Ⅲ度燒傷治療方案

　　全身性感染或膿毒症（sepsis）是嚴重燒傷患者面臨的最大威脅，因爲大面積深度燒傷，體表和體腔的天然屏障破壞，全身免疫功能失衡，燒傷創面壞死組織本身又成爲微生物生長的培養基。機體與微生物間的相對平衡失調，不僅對具有高度緻病菌易感性增加，而且對緻病力很弱的病原菌易感性亦增加。我院1958~1995年共收治燒傷面積80％以上患者314例，治愈166例。治愈率爲52.9％，死亡148例，全身性感染占死亡原因的首位。其中1958～1980年全身性感染病死率占57.4％，1981～1995年占40.6％，後期雖有明顯下降，但仍爲死亡的主要原因。美國辛辛那迪燒傷中心報告，燒傷面積>30％的燒傷患者全身性感染病死率爲75％。上海瑞金醫院報告燒傷面積>50%的患者全身性感染病死率達66.7％。燒傷外科醫生公認，重視燒傷感染的防治是提高大面積燒傷治愈率的關鍵性因素之一。　　

　　1991年美國胸科醫師學會和危重醫學會（AC-CP/SCCM）聯合會議取得共識，認爲全身性感染或膿毒症（sepsis）的本質是人的機體在緻病菌及其産物的攻擊下，産生大量的炎症介質，引起過度的全身性炎症反應。這種反應一經觸發，即可通過其靶細胞産生次級産物使原始反應放大，導緻廣泛組織破壞及器官功能障礙或者衰竭。不言而喻，全身性感染的最嚴重後果是多器官序貫地發生功能衰竭。嚴重燒傷時，大面積創面感染是引發全身性感染的基本因素。因此，力争在一定時期内覆蓋燒傷創面是最終控制全身性感染的關鍵。　　

　　一、燒傷後全身性感染或膿毒症的特點　　

　　1、燒傷病程與全身性感染發病率與病死率：嚴重燒傷感染貫穿創面愈合的全過程，侵襲性感染可發生在任何時間，但與病程又有一定的關聯。我科燒傷面積80％以上的病例死于全身性感染的72例，分析傷後2周内死亡率占74.2％，傷後4周爲第二個高峰期。衆多資料表明，燒傷侵襲性感染常見于傷後10天和傷後3～4周左右。早期侵襲性感染與長途搬運、休克期渡過不平穩、組織灌注不足，削弱了局部和全身的抗感染能力，細菌通過創面侵襲到深部組織，如不用抗感染的外用藥，菌量和入侵的層次随時間而增加，一般傷後96小時痂下組織細菌量可達每克105以上。另外，燒傷應激和休克期血容量灌注不足，使腸道菌群改變以及腸道屏障功能破壞，細菌和毒素也可通過腸道易位侵入血液循環及淋巴系統。 　　

　　2、嚴重燒傷及常見緻病菌：燒傷早期全身性感染以革蘭氏陰性杆菌感染爲主，血培養陽性率低，病情變化迅猛，病死率高。傷後3周左右，由于焦痂分離和溶解，創面感染重，全身性感染發病機會多，以混合感染爲主。傷後4周，創面愈合延遲，裸露面積大，患者消耗，營養不良明顯，導緻免疫功能失調，是全身性感染發病的主要原因。此時，血培養陽性率高，多爲金黃色葡萄球菌或混合感染。真菌感染率也随之增加。　　

　　3、病原菌侵入途徑：燒傷後病原菌侵入是多途徑的，燒傷創面是引起全身性感染的主要途徑，多以革蘭陰性菌爲主；由于應激反應和腸道缺血、營養攝入下降等因素，緻腸粘膜屏障功能受損，導緻細菌和毒素易位侵入血循環及淋巴系統發生内源性感染；呼吸道、泌尿道、靜脈導管等醫源性感染也是不可忽視的感染入徑。　　

　　4、臨床特征：燒傷感染臨床征象表現多樣，我院86例嚴重感染患者，1周内感染（包括球菌或杆菌感染）大部分表現爲低反應型，而1周後發病的以高反應型居多，可能與病程、感染的菌種及程度輕重有關。早期全身反應能力低下，是低反應型病症的重要原因之一。細菌和毒素的作用是觸發全身性感染的基本原因。其發生與發展除細菌和毒素外，還要取決于機體的反應性，即機體對炎症物質的反應。　　

　　二、燒傷感染與多器官功能不全綜合征 嚴重燒傷後發生多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的原因很多，但主要原因爲燒傷感染。我院1969~1995年158例燒傷感染患者，129例患者發生MODS，發生率爲81.6%。其中70例發展爲MOF，發生率爲54.3%，病死率高達90%以上。3個以上髒器衰竭的患者無一例搶救成功。膿毒症後易發生MODS的原因主要由于燒傷後炎症反應的失控。感染可直接來自開放的創面，也可來自胃腸道、呼吸道、泌尿道和因治療和監測指标而置入體内的各種人工導管。嚴重燒傷後由于應激和機體内環境嚴重失調，以及細菌、内毒素和壞死組織毒素吸收，使血液和組織器官中炎症細胞活化并釋放大量炎性介質，包括蛋白酶、前列腺素、白介素、腫瘤壞死因子、氧自由基等，此時在臨床上表現爲膿毒症狀态，這種持久的炎症和免疫反應将造成正常組織器官的損害。　　

　　Michael等發現，燒傷合并MODS死亡患者的TNFα平均值（224±40ng/L）明顯高于存活組（141±28ng/L）；膿毒症的TNF-α平均值爲（256±40ng/L），非膿毒症患者爲（85±9ng/L）。筆者通過對合并MODS的患者進行TNF-α、IgG、C3、G-CSF和PMNs監測，發現TNF-α高于存活組，IgG、C3、G-CSF和PMNs的監測發現，死亡組的TNF明顯高于存活組，而IgG、C3、G-CSF和PMNs明顯低于存活組（表2）。連續監測TNF-α、内毒素和IgG、G-CSF，根據其動态變化及濃度的增長和減低倍數的燒傷情況的評估可有一定的預警作用。燒傷膿毒症的最嚴重後果是多器官序貫性地發生功能衰竭，由于感染導緻的全身性反應綜合征的進一步發展是提高嚴重燒傷治愈率的戰略性措施。 　　

　　三、燒傷創面細菌生态學變化　　

　　燒傷創面細菌生态學與抗生素的應用有密切關系，1995年以來創面細菌生态學變化特點：

　　（1）革蘭氏陰性杆菌仍然占優勢，革蘭氏陰性杆菌中銅綠假單胞菌仍占首位，其次爲腸杆菌和克雷白肺炎杆菌、陰溝杆菌、不動杆菌、脆弱拟杆菌。

　　（2）葡萄球菌檢出率上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）明顯增加。我院燒傷科1994年MRSA爲40%，1995年上升爲67%。上海醫院74.16%，上海瑞金醫院82.6%，天津醫院83%。第三軍醫大學從1986~1994年燒傷患者中檢出金葡萄1282株，經鑒定MRSA841株，占67.72%但逐年上升。

　　（3）腸球菌也有增長趨勢，對多種抗生素耐藥。

　　（4）在南方潮濕地區，真菌感染較北方幹燥地區檢出率高、長期應用抗生素病例易發生真菌感染。

　　（5）腸内無芽孢杆菌腸道正常菌群或條件緻病菌，經常檢出菌爲大腸埃希氏菌、弗氏枸橼酸杆菌、克雷白菌、産氣杆菌等，對多種抗生素的耐藥性逐年增加。陰溝杆菌染色體攜帶第三代頭孢菌素耐藥基因，對多粘菌素B、培南、丁胺卡那黴感。細菌外壁膜中含有内毒素-脂多糖（LPS），陰性杆菌傷破壞的同時，大量LPS釋放，内毒素本身除具有強的緻病作用外，還介導多種炎症介質産生SIRS和sis，提示在治療中除抗菌外，還應注意内毒素的影響。　　

　　四、燒傷膿毒症的診斷：　　

　　嚴重燒傷時，處于皮膚的完整性大面積破壞，其基本的功能如：天然屏障、保水、體溫調節、免疫及排洩等都失去平衡，體溫中樞調節定點升高，高代謝反應相繼出現。根據筆者對100例燒傷面積50%~98%的患者的觀察分析，當體溫在38℃~39℃，心率在<110～120次/min、呼吸在<24次/min、白細胞在（10.5～10.8）×109/L，如無其它臨床體征改變，病情屬于穩定。因此應将嚴重的SIRS的診斷标準作如下修改：體溫，>39.5℃或<36℃；心率>120次/min；呼吸頻率>28次/min；Pco2<25mmHg；白細胞>20.0×109/L或<4.0×109/L，核左移明顯，且伴有精神和胃腸道的全身性症狀，特别是創面的炎症反應，菌量>105/克，尤爲重要。具有上述兩項以上指标和臨床全身中毒即可診斷爲SIRS，如有感染侵入即可診斷爲膿毒症。其陽性指标越多，對評估發病的嚴重程度，其死亡率越具有價值。由于嚴重燒傷創面修複需要一個較長的過程，膿毒症可發生在任何時間。

　　五、防治嚴重燒傷感染的重要措施　　

　　1、 加強監控：嚴重燒傷感染發生發展有一過程，且變化快，注重感染早期症狀，及早采取措施制止進一步發展。　　

　　2、 減少并發症：通過早期并發感染與未發生感染兩組進行比較。感染組79例，感染前1周内37例發生并發症（并發症主要爲重度休克18例、高鈉血症6例、腎功能障礙6例、肺功能障礙7例）發生率38%，而非感染組113例發生并發症（輕度休克10例、電解質紊亂8例）17例，爲15%（P<0.005），說明組織灌注不良緻組織缺氧狀态和腎、肺功能障礙等并發症往往成爲嚴重感染的基礎，并發症的發生對減少感染有重要意義。　　

　　3、 燒傷早期準确及時的擴容：燒傷早期及時擴容是降低合并症的重要措施之一。延遲擴容，微循環将發生嚴重障礙，組織缺血、缺氧，自由基大量産生，構成通透性屏障的血管内皮細胞損傷，大量體液外滲。免疫功能失衡，各種并發症和死亡率均提高。早期準确及時補救爲主的綜合治療可以減少合并症和感染的發生。補液速度要快，縮短低灌注時間，維持尿量在每小時80ml以上，同時大量應用維生素C。對低灌注時間長的患者，在快速補充液體後應給甘露醇、山茛菪堿和細胞保護劑-愛維治，對器官保護有重要意義。　　

　　4、 使用有效的創面外用藥：以抗感染爲中心，以創造創面愈合條件爲重點的外用藥盡量早期應用。經證實傷後創面未用外用藥，細菌随時間的變化向深部侵入，數量大增。早期用藥和晚期用藥雖然都有良好的作用，但早用則組織深部細菌明顯減少，感染減輕，加速了Ⅱ度創面愈合，Ⅲ度創面保痂好，痂下細菌量減少，爲切痂植皮術創造了條件。常用外用藥有磺胺嘧啶銀、銀鋅合劑、碘伏、氟哌酸銀、鋅合劑和表皮生長因子軟膏等。　　

　　5、 切痂植皮：大面積Ⅲ度創面需采取早期有計劃的切痂植皮手術封閉創面，這是消除重要細菌入侵途徑，減少毒素、炎性介質吸收和提高機體免疫功能十分有效的措施。Ⅲ度燒傷面積在50%以下的患者，可在傷後液體複蘇病情穩定後進行手術，根據病情可一次切除全部焦痂。燒傷總面積在80%以上，Ⅲ度面積在70%以上，宜在傷後2~3天内，病情穩定後行切除手術。第一次切除面積盡可能大，切痂後立即用異體（種）皮加微粒皮或自體表皮、真皮皮漿移植，如Ⅲ度面積少，亦可采用自體小皮片或網狀植皮封閉創面。　　

　　6、 早期開展腸内外營養治療：胃腸功能紊亂是大面積燒傷的重要并發症。我院大面積燒傷出現胃腸道功能紊亂占76.9%，其中21例分别爲早期進食和未進食兩組。通過内窺鏡檢查，傷後72小時内100%有粘膜充血、水腫、糜爛，8例發展爲潰瘍，成爲腸道細菌和毒素易位的重要條件。如果長時間進食，消化功能紊亂持續加重，我們在傷後第1天開始對10例患者患者采取腸外營養補充療法爲主，腸内營養補充療法爲輔，逐步過渡到腸内補充爲主，腸外爲輔的方法。腸道粘膜水腫、充血、糜爛在傷後5~8天内消失，無1例發展爲潰瘍，臨床感染症狀亦輕，10例中8例治愈。未進食組11例傷口10天粘膜糜爛仍重，有8例出現潰瘍，7例發生全身性感染。　　

　　7、 正确使用抗生素：大面積深度燒傷抗生素的使用原則，要防治結合，經驗治療和針對性治療結合，在治療細菌感染時要注意真菌感染。傷後1周左右機體大量體液外滲、血容量不足、組織缺氧、免疫功能低下，又在圍手術期，是全身性感染的高峰期。早期使用抗生素，對預防感染有一定作用。早期采用經驗治療，一般傷後3天内選用青黴素G預防乙型鏈球菌感染。大面積深度燒傷如休克期度過不平穩，第2天即調整爲針對革蘭氏陰性杆菌兼顧革蘭氏陽性球菌的抗生素。有感染體征時，一般兩種以上聯合應用。選擇抗生素品種以病區菌種和細菌培養、藥敏爲根據，結合抗生素的抗菌譜，藥代動力學，選用敏感的抗生素。