食管癌護理知識

　　一、食管癌手術護理

　　【術前準備】
　　1．按胸外科一般術前護理常規。
　　2．營養補充，改善全身狀況。根據患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養不良者酌情給予輸血、補液、靜脈高營養等。
　　3．加強口腔護理，減少術後并發症；對于有明顯食管狹窄和炎症的患者，術前口服腸道抗生素，減輕炎症和水腫。
　　4．消化道準備術前1d進少渣飲食，晚8時後禁食，并用肥皂水灌腸1次。結腸代食駕手術準備：手術前id下午1時、2時、3時、6時、9時各服甲硝唑200mg，慶大黴素0.5g；下午4時後口服10％甘露醇1000ml，半小時内服完；術前3d進少渣飲食，術前1d進流質，晚8時後禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次。
　　5．手術晨置消毒胃管1根。

　　【術後護理】
　　1．按胸外科術後護理常規及麻醉後常規護理。
　　2．術後應重點加強呼吸道護理，必要時行鼻導管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌物，促進肺擴張。
　　3．禁食期間加強口腔護理，保持口腔清潔。
　　4．胃腸減壓護理按胃腸減壓護理常規。
　　5．胸腔引流的護理除按一般胸腔引流護理外，應特别注意胸液的質和量。若術後血清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應警惕乳糜胸可能。
　　6．嚴密觀察切口滲出情況，保持局部清潔，密切注意有無切口感染、裂開及吻合口瘘的征象。
　　7．飲食護理
　　（1）禁食期間給予靜脈營養支持，保持輸液通暢，觀察藥物反應。
　　（2）食管及奔門術後5—7d，根據胃腸功能的恢複及術中吻合口張力、血供情況而決定進食時間。自少量飲水起，流質、半流質飲食，少量多餐。結腸代食管術後進食時間宜适當延遲。
　　（3）胃代食管術後，加強飲食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着進食，進食後務必慢走，或端坐半小時，防止返流，褲帶不宜系得太緊，進食後避免有低頭彎腰的動作。
　　（4）給予高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進食後有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況。若發現症狀應暫停飲食。

　　 二、食管癌切除術後頸部吻合口瘘的護理
　　1　術後密切觀察，盡早發現吻合口瘘的發生：對食管癌術後患者，特别是可能發生頸部吻合口瘘的患者，術後應給予密切觀察。觀察的側重點爲體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例于術後4～5d出現發熱，體溫38℃左右，并出現煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發生了頸部吻合口瘘。此時應盡快采取措施，切口傷口引流。20例出現體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查并處理了頸部傷口，結果于吻合口瘘發生後18d左右愈合。有3例由于觀察不夠細緻，對患者出現的異常改變未能及時處理，結果傷口愈合時間明顯延長，平均達1個月。傷口延遲愈合的原因考慮爲吻合口瘘發生後，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環障礙，感染加重。這一結果表明，術後密切觀察，早期發現吻合口瘘的發生并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。

　　2　頸部傷口護理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘘口較大，膿臭分泌物較多，我們采用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d後分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其餘12例瘘口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經過上述處理後，大多數傷口于瘘發生後10～12d呈現出良好的愈合狀況，肉芽組織較爲新鮮。有3例于瘘發生後3周傷口愈合狀況好轉。此時再分别輔以紅外線局部照射，促進血液循環，傷口均順利愈合。

　　3　營養護理
　　3.1　空腸喂養：頸部吻合瘘的患者無法經口腔進食，本組23例均行空腸造瘘術，進行空腸喂養。與完全胃腸外營養(TPN)相比，采用空腸喂養價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監測項目較少，導管有較大靈活性，不易堵塞，且并發症較少。本組23例均采用持續滴入的方法，滴入的要素營養液爲我院營養科配制，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養液經加溫後滴入造瘘管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。采用空腸喂養後，每周需複查2次電解質、肝腎功能，根據具體變化做出相應調整。有12例出現了不同程度的腹脹、腹瀉等症狀，經過對症處理後緩解。

　　3.2　空腸造瘘管的護理：造瘘管給予确實固定，嚴防滑脫。定期消毒造瘘管管口和外壁。沖洗造瘘管管腔，防止堵塞。空腸喂養完畢後，将管口妥善包紮，防止污染。腹部皮膚接觸造瘘管處給予氧化鋅糊劑塗擦，防止皮膚破損。

　　三、食管癌術後排痰的護理
　　1 常規排痰護理 術後常規給病人吸氧，全麻清醒前應及時吸除口腔、咽喉部及氣管内的分泌物，全麻清醒後應取半卧位休息，并經常更換，向患者解釋術後排痰的重要性，鼓勵其經常進行深呼吸，當其用力咳嗽排痰時，醫務人員可用雙手輕輕按壓病人的傷口處，以減輕疼痛。如因傷口疼痛而緻呼吸表淺不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支氣管痙攣造成缺氧時，需給鎮痛劑，以保持正常的呼吸運動，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出時，可給藥物或用霧化吸入法祛痰消炎。同時拍打胸壁，震動粘附于細支氣管壁的痰液，使之移向大支氣管，易于排出。

　　2 體療 有條件時每日給患者做2次體療，一般安排在給予鎮痛劑之後進行，先給予15min霧化吸入（霧化液内可加入支氣管擴張劑，血管收縮劑和糜蛋白酶等），然後交替進行引流，胸壁拍擊，震動和用力咳嗽，共約20min，體療期應保證充分吸氧。

　　3 誘發性排痰 通過無創性刺激氣管，引發咳嗽反射，可以達到清除呼吸道分泌物的效果 ［1］ 。拔氣管插管後1h開始将患者扶坐起，拍背30s，護士一人站在患者右側，方法一:左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當患者咳嗽時，迅速放開按壓手指。方法二:用無菌吸痰管從鼻腔插入至聲門處，引出咳嗽反射。另一護士站在患者左側，雙手捂住患者胸部傷口，以減輕咳嗽引起的傷口疼痛，以後每4h進行誘發性排痰1次。

　　4 吸痰法 當肺内有大量痰鳴或一側呼吸音減低時（排除氣胸、積液等情況），應采取下列措施積極恢複支氣管通暢，避免肺不張。
　　4.1 經口鼻腔吸痰 宜選擇較軟的吸痰管，負壓不宜過大，吸痰時間不宜超過15s，否則易引起缺氧和粘膜損傷，痰多時應注意增加吸痰次數，但不能增加每次吸痰時間，應在一次吸痰後待充分吸氧再行第二次吸痰。
　　4.2 經纖維支氣管鏡吸痰 術後1例使用纖維支氣管鏡吸痰，在床邊局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰間隙，給 病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支氣管的分泌物後，肺可很快複張，吸痰前後應給予胸透或攝片進行比較。
　　4.3 經氣管插管吸痰 氣管插管吸痰要求吸痰管一定要夠長，如果無較長吸痰管，可将口腔外氣管插管剪去一部分，這樣可增加吸痰管的有效吸引長度，才能真正達到吸痰效果。
　　4.4 經氣管切開吸痰 術後3例患者氣道分泌物多，咳嗽無力或需較長時間應用呼吸機，于床旁行氣管切開，氣管切開不僅便于吸痰，還可以減少通氣死腔，增加通氣量，但氣管切開後存在呼吸道分泌物易幹燥，感染的可能性增加等問題，應加強護理，嚴格無菌操作。

　　綜上所述，食管癌術後隻有采取積極有效的排痰措施，才能讓病人度過肺部并發症這一難關，縮短住院時間，減輕痛苦，早日康複出院。

　　四、食管癌放療中并發完全性梗阻的護理
　　1 心理護理 放療前應先向患者做好宣教工作，幫助病人對疾病及正确治療的認識，告知病人及家屬放療中可能會出現的反應及處理方法，注意事項，以取得病人及家屬的積極配合。說明照射後組織水腫，并非病情加重，以減輕病人的恐懼及焦慮，列舉一些臨床症狀相似的并成功度過這一時期的病友，使他們樹立其戰勝疾病的信心。

　　2 飲食指導 根據梗阻的狀況，未發生完全性梗阻前，宜進食蛋羹、豆腐、酸奶、無渣菜湯、藕粉等高營養少刺激的軟食，同時服維生素B 2 、E、A等。進食最佳是坐位或半卧位，細嚼慢咽，不可催促病人，每次飯後飲水以沖洗食管，可用慶大黴素8萬U，每日3次口服，并要注意飲食的色、香、味依據病人的口味更換。一旦發生完全性食管梗阻，立即禁食，禁食期間予及時補液，必要時予胃腸外營養。

　　3 病情觀察 （1）密切觀察患者進食有無胸悶，呼吸困難，嗆咳，嘔血以及生命體征的變化，以防食管穿孔或大出 血。一旦确診爲食管穿孔或大出血，立即禁食，禁水，吸氧，胸腔閉式引流，備吸引器、氣切包保持呼吸道通暢，做好各項搶救工作。（2）補液糾正水、電解質平衡，提供足夠的熱量。（3）及早有效的抗感染及大劑量激素的應用，是治療成功的關鍵。因爲完全性梗阻常伴有局部粘膜感染，而感染會加重水腫，大劑量激素在緩解局部粘膜水腫中非常有效。

　　4 出院指導 因放療結束後6個月後，由于血管組織和結締組織的遲發性改變，食管粘膜逐漸萎縮，管壁肌肉及結締組織纖維化，食管管腔狹窄 ［2］ 。所以，我們應向病人做好宣教，進食時速度易緩慢，盡量進軟食，忌食刺激性食物，進食後均飲溫開水30～50ml以沖洗食管，所有藥片及膠囊均宜磨碎去殼用水溶化後吞服，防止發生梗噎症狀。

　　五、食管癌便秘應如何護理及食療？
　　食管癌後期因髒腑虧虛，陰津失濡，不能潤滑腸道，亦可因飲食不入，大便失濡而産生便秘。便秘産生後可加重食管癌症狀。所以家庭護理時應做到：

　　(1)适度按摩腹部，促進胃腸蠕動；
　　(2)飲用果汁及潤腸飲品；
　　(3)配合針灸；
　　(4)食療方法可用以下單方：
　　①芝麻杏仁蜜粥：芝麻15g，甜杏仁9g，蜜9g煮粥食，潤燥通便。
　　②麻仁松子粥：麻子仁15g，松子仁15g，小米100g煮粥服之，可養血通便。
　　③皮面包香蕉湯：皮面包，香蕉同煮，服之通便。
　　④桑椹蘋果泥：桑椹子、蘋果泥，緩緩咽食，補虛損，通大便。