小兒急性闌尾炎

　　【概述】

　　小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹症。兒童約占各年齡人群患者的10%。6～12歲爲發病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣鬥狀，不易形成梗阻，所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告，小兒闌尾炎的發病和季節有關，3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。

　　【診斷】

　　6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質，配合醫生作體格檢查，診斷較容易。而年齡小不能準确表達腹痛性質和配合體檢，診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點：

　　1.小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能，應做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體，如表示抗拒或哭啼時應提高警惕，反複進行檢查。

　　2.腹部體征在診斷上有較大價值。如果反複檢查均可發現右下腹有明顯壓痛，則對确診很有價值。

　　3.指檢對鑒别腸炎、痢疾、腸套疊有實際價值，在診斷中不能從簡。

　　【治療措施】

　　鑒于小兒急性闌尾炎一些特點，要求早期診斷和及時治療，并且要恰當選擇适應症。

　　1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發病時間短可先保守治療。

　　2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜采用非手術療法。

　　3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療。

　　4.梗阻性闌尾炎(包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄)宜選手術治療。

　　5.闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療。

　　對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者，手術指征應放寬。術前準備包括應用抗生素和輸液，對發病48h左右的患兒術前估計脫水程度，有無酸中毒及低血鉀症狀，經過2～4小時針對性處理後再手術。

　　手術切口采用麥氏切口。對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。國内部分兒童醫院醫師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應置引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院後應嚴密觀察症狀、體征、并行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流爲目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除，但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年後常規切除闌尾。并發腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性杆菌及厭氧菌混合感染，可選用氨苄青黴毒、慶大黴素及甲硝唑。對中毒症狀較重者可選用丁胺卡那黴素或頭孢類抗生素。對病程長的重症患兒，術後注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。

　　【臨床表現】

　　1.腹痛  由于病史詢問和叙述困難，常得不到典型的轉移性腹痛的病史，腹痛範圍較廣泛，且有時腹痛不是首發症狀。

　　2.消化道症狀　　常明顯而突出。嘔吐常爲首發症狀，嘔吐程度較重，持續時間也長，可因大量嘔吐，不能進食而産生脫水和酸中毒。有時可出現腹瀉，大便秘結者少見。腹瀉爲腸道炎症刺激腸蠕動過快所緻。

　　3.全身症狀  較嚴重，發熱出現早，可達39～40℃，甚至出現塞戰、高熱、驚厥、抽搐，這是由于幼兒體溫中樞不穩定和炎症反應劇烈的緣故。

　　4.壓痛和肌緊張  壓痛點多在麥氏點上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，其壓痛點偏内上方，小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷有無肌緊張。應耐心、輕柔和仔細檢查，并上下、左右進行對比檢查。

　　5.腹脹和腸鳴音減弱  由于早期腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱表現較爲突出。

　　6.上呼吸道症狀  小兒上呼吸道感染發病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發病誘因。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現。

　　小兒急症闌尾炎有以下特點：

　　1.小兒機體防禦能力弱

　　由于體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調節功能不穩定。因而，容易出現高熱，白細胞升高較明顯，中毒症狀也較嚴重。

　　2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床症狀和相似

　　6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的症狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高，有報告達63%。

　　3.化膿、穿孔塊 小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發炎後淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發生率越高，穿孔後多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫，這是由于大網膜發育不全，穿孔過快所緻。化膿型闌尾炎在發病14～24h均可發生穿孔。

　　【鑒别診斷】

　　在鑒别診斷中，要特别注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲症、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒别。