肛瘘術式選擇探析

　　肛瘘是臨床常見病，多發病。根治方法是手術治療。在臨床，若使手術成功并獲得滿意的臨床效果，選擇術式十分重要，現将幾種手術方法進行探析。

　　1 手術方法

　　1.1 肛瘘切開術 該手術适用于全部低位肛瘘，包括低位單純性肛瘘和低位複雜性肛瘘，以及部分肛管直腸環已纖維化的高位肛瘘。其方法:一手食指伸入肛内，另一手持探針從外口伸入瘘管，按瘘管走行方向輕輕探查，仔細尋找内口，使探針一端順利的從内口探出，沿探針切開，并向外延長切口約1cm，然後修剪創緣，使切口成爲較平坦的創口，以利于引流。該手術成敗的關鍵，除了徹底敞開瘘管外，還在于正确尋找内口，絕大多數肛瘘内口位于齒線處的肛窦内，有的易于尋找，探針一端能順利的通過瘘管從内口探出，但有的病例在術中要找到真正的内口也并不是一件容易的事情。因此，術中可參考索羅門定律(具體内容略)。另外，指檢時内口處往往凹陷或有硬結。用有鈎探針仔細探查可疑的肛窦口往往變深，有的可深入0.5cm以上，極個别病例，可在肛内置入一塊卷好的鹽水紗布塊，再用1%亞甲藍溶液從外口注入，如紗布着色，其内口就在紗布着色處相對應的部位。

　　1.2 挂線法與切開挂線法 挂線法主要适用于低位肛瘘，對于高位肛瘘比較好采用切開挂線法。其方法:探針從外口通過瘘管，一端從内口探出後，沿探針切開皮膚，把事先浸泡消毒好的橡皮筋用絲線結紮在探針另一端小球上，由内口拖出探針和一半橡皮筋，将橡皮筋兩端收攏，收攏時用力要适度，既不要太緊，更不能太松。用止血鉗夾住勒緊的橡皮筋。用絲線在止血鉗下方雙結紮橡皮筋。對于内口在肛管直腸環以上，或主管通過外括約肌深層以上的高位肛瘘，可切開肌管直腸環以下的全部組織，用探針通過内口把橡皮筋挂在肛管直腸環上，使該處的肛管直腸環被絞勒在橡皮筋内，一般橡皮筋在術後7～10天脫落。若術後7天橡皮筋松動而未脫落，可再勒緊結紮1次。若術後10天被絞勒的肛管直腸環僅剩少許組織未斷開，不必再緊橡皮筋，剪斷這少許組織，取下橡皮筋，不會引起失禁。

　　1.3 内口切開管道開窗術 此術簡稱開窗術。此手術由我科衣先榮同志首先在全國采用，最早應用于肛周膿腫手術上，後來引用到肛瘘手術上，它主要适用于蹄鐵形肛瘘。其方法:用探針查明内口和管道之後，首先從内口開始，由内口向肛外作一放射狀切口，然後在外口處沿瘘管走行方向切開瘘管外側端，長約2～3cm，此切口即爲開窗。開窗切口與先作的放射狀切口之間保留一段正常皮膚，即皮橋。對皮橋下面的瘘管用刮匙徹底搔刮，使其成爲皮下隧道，術終時内口切開處的放射狀切口放置一個引流條，皮下隧道及開窗處也放置一個引流條，分别予以引流。根據外口的數目可開一個窗，也可開兩個窗，蹄鐵形肛瘘比較好左右各開一個窗。該手術術後換藥至關重要，術後3～5天内，隧道下放置引流條，之後，隧道上停止引流。每日換藥時在皮橋上面放置折疊好的小紗布墊，以寬膠布用力加壓固定，使皮橋與下面的組織粘連愈合，皮下隧道徹底消失，這樣就使一個較大的傷口變成二個或三個小切口，即開窗處切口與内口切開處放射狀切口，各切口分别引流直至痊愈。

　　1.4 部分管道縫合内口引流術 此法适用于外口距較遠的低位肛瘘和低位蹄鐵形肛瘘。其方法:用探針查清管道的走向和内口後，把内口和管道全部切開，然後對切開的管道徹底搔刮，切除外口及其周圍的硬結，适當的修剪管壁，使之成爲一個新鮮創面，切口的外側端予以全層間斷縫合，一般隻需3～4針，至肛緣外2～3cm爲止。切口内側端開放。予以引流，術後每日換藥，若無感染，6～7天拆線，未縫合的開放創口繼續引流，直至愈合。

　　2 讨論

　　2.1 絕大多數肛瘘采用切開術均能治愈，即使對肛管直腸環已纖維化的高位肛瘘，此手術仍安全有效。但對肛管直腸環未纖維化的高位肛瘘禁用此手術，因爲完全切斷肛管直腸環，勢必造成失禁。對于這樣的病例必須配合挂線法。

　　2.2 挂線法自明代開始使用以來，至今已有500年的曆史。這一療法具有簡便、經濟、療效可靠，不影響功能、瘢痕小的優點，幾乎所有的肛瘘均可采用。但我們認爲，對于比較淺的低位肛瘘，不如肛瘘切開術更加徹底、簡便、易行。因此，該方法比較好實施于某些肛管直腸環未纖維化的高位肛瘘和深部肛周膿腫的病人。

　　2.3 部分管道縫合内口引流術，若縫合部分不感染，可以明顯的縮短傷口愈合時間，對治療蹄鐵形瘘的确是一個好方法，遺憾的是，周圍這個特殊的部位易于感染，若縫合部位感染，将使手術失敗。我們用開窗術來取代它，既可以達到縮短傷口愈合時間的目的，又可以消除縫合後感染 的危險，對于蹄鐵形肛瘘，有些學者主張采用管道完全切開的弧形切口，但由于弧形切口太長，兩側創緣向外張開，彼此間距離又太大，且多不在一個平面上，創緣内低外高，不易一期愈合，爲避免上述弊病，我們采用了開窗術。通過多年的臨床實踐，證明效果是良好的。

　　2.4 本文所推舉的手術，其成敗的關鍵在于正确地找到内口并予以切開。若手術失敗，往往是内口找的不準确，其次是術後換藥不正确。使皮膚過早愈合，殘留死腔所緻。