腹内疝

　　【概述】

　　腹内髒器或網膜經腹腔内正常或異常的孔道、裂隙轉離原有位置即構成腹内疝。

　　【治療措施】

　　腹内疝均須手術治療。先天性腹内疝的疝環緣多有重要血管或器官，腸管在複位時不可強行擴張或任意切剪疝環以免損傷。Winslow孔疝可作Kocher切口充分遊離十二指腸以擴大疝環。十二指腸旁疝隻能在疝環的下方剪開，尤其對右側十二指腸旁疝絕不可誤傷其疝環前緣的腸系膜上血管。總之，術中要求十分注意疝環毗鄰的解剖關系。　　 真性、先天性腹内疝疝囊爲富有血管的腹膜、網膜或系膜，隻能在無血管或非血管主幹處切開，回納和檢查嵌頓的腸管。如無壞死而擴張的腸管複位有困難，可在嚴格防止污染的情況下行腸減壓後再回納。如已絞窄壞死，則在疝環入口腸管正常處予以切斷，于疝囊内取出壞死腸段，再吻合切端。先天或後天性腹内假疝的手術原則是：疝内容物複位後，剪除粘連帶或縫閉所有裂隙以防止複發。

　　【病因學】

　　在胚胎發育過程中，中腸逆時鍾旋轉270°後，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與後腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺折或稱隐窩。如隐窩大而深，或網膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周後的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成内疝。此外，後天因素如術後粘連束帶或胃腸吻合構成的異常間隙，腸管亦可經此疝入。　　 腹内疝可按有無疝囊分成真疝和假疝兩種。髒器經正常或異常的孔道進入到另一個腹膜囊或網膜囊，因具有疝囊稱真疝。如網膜或腸系膜因胚胎發育異常産生裂孔，或因腹腔手術構成一異常孔隙，腸管因此疝入，則無疝囊稱假疝。

　　十二指腸旁疝 一種最常見的先天性腹内疝(圖1)。左側尤爲多見，腸管疝入十二指腸升部的左側隐窩(Landzert隐窩)，開口向右、上界爲十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界爲腸系膜下靜脈和左結腸動脈，右界爲主動脈，疝囊向左側深入，淺面爲降結腸系膜，深面爲左腎、輸尿管和腰大肌。右側十二指腸旁疝腸管疝入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方隐窩(Waldeyer隐窩)。後者開口向左，上界爲十二指腸，後界爲腰椎，前界爲腸系膜上血管，疝囊向右側深入，淺面爲升、橫結腸系膜，深面爲右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。

　　(1)疝的入口

　　1.結腸中動脈  2.十二指腸  3.腸系膜上動、靜脈　　　　  4.腸系膜下靜脈  5.左結腸動脈

　　①十二指腸升部左側的Landzert隐窩

　　②十二指腸水平部下方的Waldeyer隐窩

　　(2)右十二指腸旁疝從Waldeyer隐窩處疝入

　　盲腸旁疝　　　　 遠較十二指腸旁疝少見，腸管可從以下幾個隐窩疝入：升結腸内側回腸上方的回結腸隐窩；回盲部下方的回盲腸隐窩和盲腸下後方的盲腸隐窩。這些隐窩入口處均有回腸血管的分支和疝入的腸管。疝囊位于盲腸及回盲部後的間隙。

　　乙狀結腸系膜疝　　　　 極爲罕見。腸管從乙狀結腸系膜根部和後腹膜之間的隐窩疝入，前緣爲乙狀結腸血管，疝囊向左外下方呈漏鬥狀伸展，淺面爲乙狀結腸系膜，深面爲髂總血管和輸尿管。

　　Winslow孔疝 亦屬罕見，腸管從Winslow孔疝入，網膜囊即疝囊

　　小腸經winslow孔疝入，網膜囊即疝囊

　　其他内疝　　　　  先天性腹内假疝指腸管經大網膜、小腸和結腸系膜裂孔疝入的内疝，以小腸系膜裂孔疝多見，好發部位在末段回腸系膜處。後天性腹内疝均爲假疝，可見于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空腸吻合口的後方；結腸造瘘和側腹壁之間；腸管之間或腹壁之間形成的粘連索帶，腸管由這些後天造成的間隙疝入。

　　【臨床表現】

　　如隐窩入口的口徑大，腸管自由出入，故有些先天性腹内疝可無症狀，但通常多有腹脹、惡心、隐痛等慢性腸梗阻的臨床表現。疼痛劇烈時可扪及囊狀包塊，叩之呈鼓音，緩解期鋇餐檢查可見一團小腸盤繞固定某一處。急性梗阻時腹部X線平片顯示一團小腸固定于某一部位且有多個液平，如發生絞窄，則出現絞窄性腸梗阻的症狀和腹膜炎體征。　　  先天性腹内疝并不多見，且無特征性臨床表現，診斷困難，常于急性小腸梗阻手術時發現。此外，腹腔手術後并發嚴重急性小腸梗阻，就考慮後天性腹内疝的可能。