新生兒腸旋轉不良并發中腸扭轉的臨床特點

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料　 34例中男31例，女3例。住院年齡≤1周18例，＞1周16例。

　　1.2　臨床表現　嘔吐34例，均含膽汁；嘔吐出現時間：≤3天25例，其中≤24小時20例；3～5天7例，＞5天2例。血便4例，嘔血1例，既便血又嘔血2例。腹部體征：腹脹伴壓痛7例，其餘均陰性。

　　1.3　X線檢查　腹部平片29例，見雙泡征7例；小腸充氣明顯減少24例，無氣體5例。鋇灌腸造影15例，見回盲部在左腹部5例，中腹部5例，右上腹5例。鋇餐檢查12例，見十二指腸不全性梗阻12例，發現十二指腸空腸區位置異常1例，均未報告回盲部位置。

　　1.4　治療情況　均采用Ladd術加闌尾切除術。腸壞死者行腸切除、腸吻合。術中見中腸均順時針方向扭轉，最少90°，最多1080°，平均爲455.3°，其中發生腸壞死的扭轉度數最少720°，最多1080°，平均855°。腸壞死4例。腹腔有大量滲液7例，其中血性滲液4例，乳糜樣滲液1例，黃褐色滲液2例。治愈29例，死亡5例。

　　2　讨論

　　2.1　嘔吐出現時間　73.5%患兒嘔吐在生後3天内出現，其中24小時内出現的有58.8%，一般均先吐奶汁、黃水，而後爲膽汁或血性液，逐漸加重，非通常所認爲的“生後3～5天出現膽汁性嘔吐”，其原因可能是患兒在宮内或分娩時即已發生腸扭轉，或者生後首次開奶使腸蠕動加劇，引起腸扭轉。可見并發中腸扭轉時嘔吐出現早。

　　2.2　嘔血和（或）便血　新生兒腸旋轉不良出現嘔血和（或）便血，無疑是并發腸扭轉影響腸管血運的有力證據。但本組僅有20.6%（7/34）出現嘔血和（或）便血，大部分病例則無。因此，無嘔血和（或）便血不能排除腸扭轉。文獻報道血便患兒腸壞死發生率爲78%［1］，本組僅28.6%(2/7),可能與本組均爲新生兒患者、手術及時有關。

　　2.3　腸壞死　本組腸壞死發生率11.8%（4/34），較文獻報道的31.3%（5/16）［2］低。腸壞死的發生與腸扭轉的度數有關。本組發生腸壞死的扭轉度數最小720°，最大1080°，平均855°，其他如540°、360°等均無壞死，故腸扭轉度數越大，腸壞死越易發生。但同樣扭轉720°，有5例未發生腸壞死，可能與後者持續時間短，手術及時有關。腸扭轉持續時間越長，發生腸壞死的可能性越大，至于每一扭轉度數的持續極限時間，需另外專題研究讨論。

　　2.4　腹部體征　大部分患兒腹部體征陰性，僅7例（20.6%）有陽性表現，如腹脹伴腹部壓痛、腹肌緊張等。術中發現該7例患兒腹腔内均有大量滲出液，血性或黃褐色6例，1例爲大量乳糜液。該7例中腸壞死4例（57.1%），無腸壞死的3例中有1例在術後第7天全部中腸壞死。腹部體征陰性的病例，部分患兒術中發現腹腔内也有滲出液，但量少，淡黃色，無血性液，也無腸壞死。因此，腹部出現陽性體征，是判斷有腸扭轉趨向嚴重且可能腸壞死的一個有價值的指标。臨床中要争取在腹部出現陽性體征前手術。

　　2.5　X線檢查　新生兒腸旋轉不良的腹部平片，一般示小腸氣體普遍減少或無氣體，雙泡征少見，可能與患兒反複嘔吐、脫水有關。本組資料顯示：當并發中腸扭轉時，小腸氣體影不僅少見，且往往局限于某一象限。如果平片上發現小腸氣體影增多，小腸呈管形排列、僵硬、腸管間隙增寬，則提示腸壞死。有作者認爲鋇餐檢查可獲得腸旋轉不良的全部信息，包括十二指腸有無梗阻、十二指腸空腸曲位置、有無腸扭轉及回盲部位置，是診斷本病的首選方法［2，3］。鋇灌腸造影發現回盲部在左腹部或右上腹部，可确診腸旋轉不良，但不能診斷是否并發中腸扭轉。

　　2.6　治療　本組資料顯示：新生兒腸旋轉不良并發中腸扭轉高達75.7%，因此對有症狀的新生兒腸旋轉不良，及時手術是防止腸壞死、避免腸切除的唯一辦法。采用Ladd術加闌尾切除術，如有腸壞死，應行腸切除，Ⅰ期或延期吻合；難以判斷是否有腸壞死者，可行腸外置，24小時後明确壞死腸段後再行腸切除腸吻合術［4］，本組就有1例術中對是否有腸壞死判斷失誤，沒有将腸管外置觀察，以緻術後逐漸出現腹膜刺激征及中毒貌，術後第7天再次進腹探查時，發現全部中腸已壞死，最後患兒死亡，教訓深刻。