膽囊癌臨床診斷

　　原發性膽囊癌臨床上較爲少見，較長時間内并未引起人們的重視，根據國内教科書報道僅占所有癌總數的1％左右。由于B超，CT等影像學檢查的廣泛開展，膽囊癌已逐漸被認識，發現率有所提高。然而膽囊癌的發病有明顯的地區差别。在印度Gupta報告膽囊癌的發病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國在消化道腫瘤中位于直腸、結腸、胰腺和胃後，占消化道腫瘤的3％。膽囊癌病人的女性發病率高于男性，50歲以上者占90％。

　　【診斷】
　　膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現。多數被誤診爲膽囊炎、膽石症。這類病人在出現右上腹痛、右上腹包塊或貧血等症狀時病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現代影像學的進展和對本病認識的加深。

　　1．超聲檢查：B超檢查簡便無損傷，可反複使用，其診斷準确率達75％～82．1％，應爲首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來，人們采用EUS(内鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度。因而人們将EUS作爲US檢查後的進一步精确判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現爲隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。

　　2．CT掃描：CT掃描對膽囊癌的敏感性爲50％，尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。CT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規則增厚。②結節型：狀結節從膽囊壁突入腔内，膽囊腔存在。③實變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔内癌塊充填形成實質性腫塊。如果腫瘤侵犯肝髒或肝門、胰頭淋巴結轉移，多能在CT影像下顯示。

　　3．彩色多普勒血流顯像：國内文獻報告，在膽囊腫塊和壁内測到異常的高速動脈血流信号是膽囊原發性惡性腫瘤區别于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。

　　4．ERCP：有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70％～90％，但ER－CP檢查有半數以上不能顯示膽囊。其影像表現可分三種情況：(1)膽囊膽管顯影良好：多爲早期病變，典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連、基底較寬的隆起病變。膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形。(2)膽囊不顯影：多屬中晚期病例。(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象。
　　5．細胞學檢查：細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺、PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)、經腹腔鏡等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高，但結合影像學檢查方法，仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷。

　　6．腫瘤标記物：在腫瘤标本的CEA免疫組化研究的報告中，膽囊癌的CEA陽性率爲100％。進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9．6ng/ml，但在早期診斷無價值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做爲膽囊癌的輔助檢查。